rabbia

Maria Consiglia Santillo

L’aggressività, questa meschina parvenza d’audacia”

(HenriMichaux)

 

La frequenza con cui si evidenzia la presenza di contenuti aggressivi all’interno delle dinamiche relazionali che si instaurano durante un processo di assistenza socio-sanitaria, soprattutto a domicilio, impone una riflessione attenta sul suo significato, sulle dinamiche che da essa originano e sulle varie forme con cui si esprime.

Nella prima parte si procederà ad una definizione del termine “aggressività” e ad un’analisi delle sue origini e dell’aspetto psicodinamico.

Nella seconda parte saranno presi in esame i vari contenuti che caratterizzano l’aggressività in relazione alle diverse strutture di personalità.

Nella terza parte si integreranno i contenuti sopra esposti con le dinamiche che caratterizzano le diverse tipologie di pazienti: si centrerà lo sguardo sul paziente psichiatrico, sul paziente oncologico (con particolare riguardo alla fase terminale della patologia), sul paziente disabile e sul paziente con patologie dell’età geriatrica.

Definizione e Dinamiche dell’Aggressività

Il termine ‘aggressività’ viene generalmente utilizzato in una duplice accezione. Nella prima, presente prevalentemente in ambito psicoanalitico, indica “l’insieme di tendenze che si attuano in condotte reali o fantasmatiche mirate a danneggiare, demolire, costringere o umiliare un altro, se stessi, o parti di sé”. Nella seconda, invece, che fa riferimento all’etimologia del termine (dal latino “aggredior” che significa “cammino in avanti”), designa “una tendenza, che può essere presente in qualsiasi comportamento o fantasia, volta all’autoaffermazione”.  Secondo la mia valutazione la tendenza all’autoaffermazione è espressa in maniera più corretta dal termine “assertività”. Da questo momento, quando si farà riferimento al termine “aggressività” ci si riferirà esclusivamente alla prima accezione.

La letteratura psicoanalitica ha sottolineato l’insorgenza precoce dell’aggressività nello sviluppo del soggetto evidenziando la complessa dinamica di mescolanza con la sessualità e conferendo, quindi, una importanza sempre crescente a tale elemento tanto da cercare un “sostrato pulsionale unico e fondamentale” dell’aggressività nel concetto di “pulsione di morte”.

L’idea di una “pulsione di aggressione” autonoma è stata avanzata per la prima volta da Adler nel 1908 (interpretata come espressione della volontà di potenza volta alla compensazione di sentimenti di inferiorità), e a lungo rifiutata da Freud che, comunque, aveva dato il giusto rilievo al tema dell’aggressività.

Nella prima teoria delle pulsioni Freud contrappone le “pulsioni sessuali”, deputate alla preservazione della specie, alle “pulsioni di autoconservazione” che hanno come funzione il mantenimento e l’affermazione dell’esistenza individuale. Secondo Freud gli autentici archetipi della relazione di odio non traggono origine dalla vita sessuale (quindi l’odio non è un amore negativo) ma dalla lotta dell’Io per la propria conservazione e affermazione. Nel campo delle pulsioni di autoconservazione Freud evidenzia l’esistenza di una pulsione indipendente che ha come obiettivo garantire il proprio potere, nel senso di controllo, sull’oggetto. Tale “pulsione di appropriazione” è legata ad un apparato particolare (quello muscolo-scheletrico) e ad una fase precisa dello sviluppo psico-sessuale (quella sadico-anale). In questo caso non è prioritario il fatto che l’oggetto venga danneggiato o annientato.

Nell’ultima teoria delle pulsioni l’aggressività svolge un ruolo diverso. Freud, infatti, contrappone la “pulsione di vita” o Eros (che contiene le pulsioni sessuali e quelle di autoconservazione) alla “pulsione di morte”. Una parte della pulsione di morte viene messa al servizio della funzione sessuale ed estroflessa (è ciò che costituisce il “sadismo”), un’altra parte permane all’interno e con l’aiuto dell’eccitamento sessuale concomitante viene libidicamente legata (il “masochismo” originario).  A tal proposito Freud distingue la pulsione di aggressione, che è sempre rivolta verso l’esterno, dalla pulsione di distruzione, che prevede anche l’autodistruzione. In questa teoria Freud tende ad attribuire all’Eros tutto ciò che appartiene all’ordine dei comportamenti vitali e volti a creare e mantenere unità complesse. La “pulsione di morte” tende invece a distruggere tali unità assumendo le caratteristiche di una forza disorganizzatrice e frammentatrice.

Queste caratteristiche sono state evidenziate anche da autori come la Klein che (capovolgendo il primo schema freudiano il quale sosteneva il predominio iniziale delle pulsioni libidinali e l’insorgenza dell’aggressività solo a seguito delle frustrazioni che le pulsioni libidinali subiscono) hanno posto l’accento sul ruolo predominante svolto dalle pulsioni aggressive fin dalla primissima infanzia. Il bambino, infatti, presenterebbe una spiccata capacità di proiettare i propri sentimenti attribuendo l’amore e l’odio agli oggetti che, di conseguenza, divengono buoni o persecutori.

La Psicologia dell’Io (H. Hartmann) ritiene che non vi sia un legame tra la dinamica dell’aggressività e l’istinto di morte. Secondo questo autore, al pari della libido, l’aggressività sarebbe correlata al principio di piacere (scarica) e di dispiacere (accumulo) e quindi suscettibile di neutralizzazione e sublimazione che ne consentono l’interiorizzazione, al fine di fornire energia all’Io, senza una valenza autodistruttiva. E’ solo l’aggressività non neutralizzata ne sublimata che entra nella dinamica del conflitto psichico contribuendo alla formazione del sintomo. Sulla stessa linea E.H. Erikson fa una distinzione tra una forma di aggressività “ostile”, originata da un Io conflittuale che lavora in termini “difensivi” e una forma di aggressività “costruttiva”, prodotto di un Io non conflittuale che si esprime in termini “attivi”.

Partendo dal presupposto che, esista o meno una pulsione aggressiva innata, la sua attivazione è quasi sempre stimolata da una qualche forma di sofferenza da parte del soggetto, è importante fare una distinzione tra due forme diverse di aggressività: una di natura “biologica” ed un’altra di natura “simbolica”.

Rispetto all’aggressività di natura biologica possiamo pensare alla persona affamata o che ha un dolore. Lagache (1960, p. 157) afferma che “L’aggressività viene mobilitata dall’urgenza endogena della necessità, percepita come una minaccia dall’interno del corpo, o, se vogliamo, come una frustrazione interna”. In questo caso ci si colloca ad un livello di base, molto vicino a quello animale.

In altri casi l’elemento che attiva l’aggressività non è di natura biologica ma simbolica: a far soffrire può essere, per esempio, una ferita narcisistica o il senso di colpa. Se è immediatamente comprensibile l’utilità pratica dell’aggressività di tipo biologico (mettere in atto un comportamento che rimuova la causa della sofferenza), non è altrettanto chiara la funzione dell’aggressività di tipo simbolico in quanto non si evidenzia in modo esplicito l’utilità pratica della stessa. A tal proposito H. Bleichmar (Psicoterapia Psicoanalitica, 2008, p.244-245) afferma. “Il soggetto che esprime una fantasia, o una condotta aggressiva, coglie tali fantasie e condotte all’interno dei suoi sistemi di significato; e così, nel contemplare la propria aggressività, acquisisce una determinata identità … “sono forte e non sono vulnerabile” … aggressività = potere … Se, dunque, nell’essere umano l’aggressività può costituire un movimento difensivo contro la sofferenza psichica generata dall’umiliazione narcisistica, dai sensi di colpa o dalle fantasie persecutorie, è perché tramite essa il soggetto riesce a ristrutturare la rappresentazione di sé e la rappresentazione dell’altro … In questo caso, dunque, riveste il ruolo di strumento simbolico per generare una rappresentazione del soggetto … ciò ci introduce alla dimensione intersoggettiva degli affetti, dimensione in cui ogni stato affettivo non è espressione ‘di’ qualcosa ma mezzo ‘per’ qualcosa: è cioè una forma di comunicazione e di azione sull’altro … l’aggressività –strumento può diventare il mezzo privilegiato a cui ricorrono alcuni soggetti per tentare di costringersi a essere in un determinato modo.

Aggressività e Strutture di Personalità

In questo paragrafo saranno analizzate le varie forme di aggressività in relazione alle varie strutture di personalità e alle angosce specifiche di ognuna di esse.

Cominciamo ad analizzare la struttura più primitiva di personalità: quella Psicotica (compensata o non compensata). L’angoscia fondamentale di questa struttura di personalità è quella di ‘frammentazione’, di ‘annientamento’: tale angoscia ha come obiettivo l’Autoconservazione.

Freud (1925) coniò il termine di ‘angoscia automatica’ per quel particolare tipo di angoscia che si attiva in modo immediato in seguito a scompensi fisiologici: l’esempio prototipico è costituito dall’angoscia che irrompe nel bambino al momento della nascita in seguito alla ‘mancanza d’aria’ e agli ‘sconvolgimenti fisiologici’ causati dall’abbandono dello stato di equilibrio garantito dalla sua permanenza nel ventre materno. In seguito, quando il funzionamento psichico è dominato dal sistema simbolico, ogni volta che l’individuo avrà un vissuto di ‘mancanza d’aria’, di ‘stare per morire’, che ‘la sua mente non obbedisce più’, di ‘sentirsi strano’, di ‘essere estraneo a se stesso’, cioè ogni volta che le necessità biologiche, libidiche o di mantenimento del senso di integrità psichica si trovano esposte a qualche pericolo reale o immaginario,   si troverà sopraffatto da un senso di pericolo di cui non riesce ad identificare la provenienza e contro cui, di conseguenza, non si riesce a intraprendere nessuna azione. Questo è il tipo di vissuto emotivo che Bion definisce ‘terrore senza nome’ e che costituisce l’angoscia di fondo del livello di funzionamento Psicotico (che in questo caso prende appunto il nome di angoscia di ‘frammentazione’ o di ‘annientamento’) tanto da determinare la presenza di un Sé Sopraffatto.

L’aggressività che si attiva a tale livello di funzionamento psichico è un’aggressività di tipo ‘orale’ una forma di aggressività molto primitiva che tende alla ‘fusione’ con l’oggetto che resta comunque distrutto, sia che venga incorporato sia che venga vomitato, e che costituisce la base del Tipo di Relazione Oggettuale che caratterizza la struttura di personalità Psicotica: quella ‘simbiotica’.

Nell’approcciare questo tipo di paziente è indispensabile centrare l’attenzione su un elemento: le persone ad un livello ‘simbiotico’ di funzionamento sono fondamentalmente e costantemente spaventate (i farmaci a cui rispondono meglio sono, infatti, gli Ansiolitici Maggiori) in quanto privi di un senso basilare di ‘sicurezza’ nel mondo esterno e con una costante sensazione di ‘annientamento imminente’. La modalità relazionale più adeguata è quella che si fonda sul ‘sostenere’.

Si dovrebbe, quindi, in primo luogo indurre sicurezza psicologica nel paziente.

Ciò si potrà realizzare cominciando a chiedere al paziente, prima di intraprendere il lavoro con lui, se le condizioni ambientali sono ottimali (es. caldo o freddo), per dimostrare che si è sensibili ai suoi bisogni, e dando spiegazioni molto precise ed esplicite sul lavoro che si andrà a svolgere.

Per conquistare la loro fiducia è indispensabile, inoltre, assumere un atteggiamento di onestà emotiva: i pazienti ad un livello di funzionamento psicotico richiedono una apertura emotiva maggiore rispetto agli altri pazienti in quanto sono molto sensibili alle sfumature affettive degli altri e hanno bisogno di sapere che chi si occupa di loro è emotivamente sincero.

Con tali pazienti bisogna essere disposti a farsi conoscere: rivelare qualcosa di se o esprimere opinioni su alcuni temi per far sì che il paziente senta di essere in relazione con un normale essere umano e si tranquillizzi. I vantaggi di tale apertura superano di gran lunga i possibili rischi in quanto, la paura di trovarsi nelle mani di un altro potente e distante è immensa. Bisogna essere più cauti in questo atteggiamento di apertura solo con pazienti che presentano una organizzazione di personalità paranoica (vedi paragrafo successivo).

E’ fondamentale, inoltre, per dimostrare al paziente la propria affidabilità, fornire un aiuto specifico e diretto, e porsi in modo autorevole (non autoritario!) in relazione al proprio specifico professionale: un rapporto ‘sostenente e rassicurante’in cui si continua a mantenere il ruolo del professionista esperto, rassicura i pazienti spaventati.

In alcuni momenti, infine, è importante ricoprire un ruolo ‘educativo’ nel senso di ‘normalizzare’ alcuni contenuti del paziente per ridurre la paura di ‘essere sul punto di impazzire’.

Prendiamo ora in esame la struttura di personalità Borderline (compensata o non compensata).  A questo livello di funzionamento psichico il soggetto è dominato da due angosce fondamentali: quella di ‘inglobamento’ e quella di ‘abbandono’.

L’angoscia di ‘inglobamento’ si attiva quando il soggetto sente invaso il proprio spazio sia fisico che psichico: in questo caso l’oggetto è vissuto come soggiogante. Tale angoscia ha origine in una particolare fase dello sviluppo, quella della ‘separazione – individuazione’, in cui il bambino comincia a mettere in atto i primi tentativi di muoversi in modo autonomo e si attiva nel momento in cui il bambino percepisce che il genitore tende a limitare o invadere il suo spazio.  L’aggressività, in questo caso, costituisce un tentativo da parte del soggetto di separarsi violentemente dall’oggetto per conquistarsi uno spazio sia fisico che psichico. Tale aggressività assume, quindi, una connotazione ‘auto-affermativa’. Nella stessa fase di sviluppo nasce anche l’altro tipo di angoscia, quella di ‘abbandono’, che si attiva nel momento in cui il bambino percepisce che, la ricerca di sostegno da parte del genitore dopo aver fatto alcuni tentativi di movimento autonomo (fase di riavvicinamento), non trovano accoglienza da parte di quest’ultimo. L’insorgenza dell’aggressività è conseguente, quindi, al vissuto di pericolo che il soggetto associa alla situazione di ‘essere abbandonato’ ed assume, pertanto, una connotazione nettamente ‘difensiva’. La dimensione borderline è, infatti, caratterizzata dalla presenza di un Sé Corazzato.

L’aggressività caratteristica di tale livello di funzionamento psichico è di tipo ‘anale’ che si esprime nel controllo sull’oggetto per esorcizzare la paura di essere ‘inglobato’ o ‘abbandonato’.

Quando si lavora con un paziente Borderline occorre, in primo luogo, comprendere che non ha un Io osservante integrato e quindi oscilla caoticamente tra vari stati dell’Io. Inoltre, nella relazione con l’operatore, (mentre lo psicotico tende alla fusione psicologica e il nevrotico tende a mantenere una identità separata) il borderline oscilla confusamente tra un attaccamento simbiotico (da cui traspare il fantasma dell’Abbandono) ed una separatezza ostile (che lascia, invece, intravvedere il fantasma dell’Inglobamento).

 Essendo la problematica che domina il quadro del paziente che funzione ad un livello borderline originata da un disturbo del processo di separazione-individuazione, nell’approcciare questi pazienti è importante ‘contenere’ e successivamente ‘restituire in forma elaborata’ tutti i contenuti e le manifestazioni di tipo regressivo, ostile e difensivo (in modo da poter dare al paziente uno ‘spazio protetto’ in cui esprimere tali contenuti al fine di ridurne la minacciosità, per poi restituirglieli in una forma che possa essere integrata nella dimensione psichica del paziente) e, d’altra parte, rafforzare tutti i contenuti di tipo ‘responsabile’.

Un’ultima indicazione è quella di chiedere l’aiuto del paziente per risolvere i problemi che di volta in volta l’operatore si trova a gestire: si attribuisce, in questo modo, al paziente il ruolo di supervisore per aggirare la sua tendenza a considerare le soluzioni proposte dall’esterno, per motivi diversi, tutte sbagliate.

A questo punto spostiamo l’attenzione sulla struttura di personalità Perversa (compensata o non compensata). L’angoscia fondamentale di tale struttura di personalità e quella di ‘castrazione fallica’.

Tale angoscia origina da una ‘ferita narcisistica’ conseguente alla percezione dell’altro come ‘più potente’: questo livello di funzionamento psichico è, infatti, caratterizzato dalla presenza di un Sé Invidioso. Ciò genera un vissuto di impotenza che nasce da una previa svalutazione del Sé. Il prototipo di queste dinamiche è rinvenibile in quella fase dello sviluppo in cui il bambino sente il bisogno di confrontarsi con i coetanei per stabilire chi è più ‘forte’, ‘potente’, ‘capace’. Distruggere la potenza dell’altro rendendolo ‘impotente’ è una forma di riparazione narcisistica che consente al soggetto di ristabilire la propria ‘potenza’. In questa prospettiva l’aggressività assume una valenza prevalentemente ‘difensiva’.

L’aggressività che caratterizza la modalità di funzionamento perversa e di tipo ‘fallico-uretrale’. Si tratta quindi di una aggressività socializzata, esibizionistica che si esprime nella rivalità e nella competizione finalizzate a rendere impotente l’altro per accrescere il proprio vissuto di potenza. Il tipo di relazione oggettuale, a questo livello di funzionamento psichico, è fondata, infatti, su un metro fallico.

L’unico modo per approcciare il paziente perverso, a causa delle dinamiche relazionali che attiva nell’équipe e dell’intensità dei vissuti controtransferali che induce, è di lavorare con lui ‘senza entrare in relazione’ sulla base della consapevolezza che il rischio di uscirne sconfitti è molto elevato.

Esaminiamo, infine, la dinamica dell’aggressività nella struttura di personalità Nevrotica (compensata o non compensata). L’angoscia fondamentale che si evidenzia a tale livello di funzionamento psichico è quella di ‘castrazione edipica’.

Questo tipo di angoscia nasce dalla paura della punizione, quindi della lesione sul piano fisico, per aver commesso qualcosa di inaccettabile per l’altro e, in seconda battuta, per sé stessi. La struttura di personalità nevrotica è caratterizzata dalla presenza di un Sé responsabile. Tali dinamiche originano in quella fase dello sviluppo in cui il bambino, per poter godere dell’oggetto del suo desiderio (genitore dell’altro sesso), realizza che occorre sbarazzarsi del rivale (genitore dello stesso sesso). Occorre specificare che, affinché si possa parlare di ‘rivalità edipica’, è necessario che si strutturi una relazione di tipo triadico: ciò che si desidera è l’oggetto sessuale e l’altro è vissuto come rivale solo in quanto costituisce un ostacolo. Se invece ciò che si desidera è la posizione del rivale, il suo valore, il suo posto privilegiato, la sua identità e superiorità siamo ancora in una situazione di tipo diadico. L’oggetto non ha alcun valore in sé, ma è solo investito secondariamente in quanto posseduto dal rivale. In questo caso siamo ancora su un registro ‘fallico’, non ‘edipico’.

L’aggressività tipica della struttura di personalità nevrotica è quella che si riscontra nella rivalità edipica: eliminare il rivale per impossessarsi dell’oggetto del desiderio. Il tipo di relazione oggettuale in ambito nevrotico si fonda, infatti, sull’indipendenza: l’oggetto è vissuto come avente una esistenza indipendente dai propri bisogni ed è percepito in relazione con altri oggetti.

Essendo le strutture di personalità caratterizzate da un funzionamento psicologico di tipo nevrotico di livello molto evoluto (Sé responsabile, Io integrato, Difese mature, Io osservante presente, Relazione Oggettuale di tipo indipendente) non sono necessario cautele particolari, così come nelle altre strutture di personalità, nel lavoro con questi pazienti e nella gestione della loro aggressività. Un atteggiamento accogliente ed empatico ma improntato alla professionalità e al rispetto dei ruoli e dei confini è particolarmente efficace con questo tipo di paziente.

Dinamiche Aggressive nelle varie Tipologie di Pazienti

Analizzeremo ora la modalità con cui si esplicano le dinamiche aggressive nel paziente psichiatrico, oncologico, disabile e geriatrico.

Il Paziente Psichiatrico

In questo ambito si usa il termine aggressività per riferirsi a comportamenti fisici e verbali che esprimono rabbia, ira, ostilità, di tipo antisociale in cui tale condotta appare afinalistica, acritica e non coerente con la realtà.

Si prenderà in esame la condotta aggressiva nel quadro clinico della ‘paranoia’, della ‘schizofrenia’ e della ‘psicopatia’ ricordando, comunque, di non sottovalutare gli stati deliranti e allucinatori acuti di natura funzionale, tossica e organica che possono presentare manifestazioni aggressive.

L’essenza dell’organizzazione di personalità Paranoide consiste nella tendenza abituale, pervasiva, rigida e invariante a proiettare sugli altri i contenuti personali considerati negativi: tali contenuti, non riconosciuti come propri, vengono poi percepiti come minacce esterne. A seconda della forza dell’Io e dell’intensità del disagio, la proiezione che caratterizza questa organizzazione di personalità può configurarsi a livello psicotico, borderline o nevrotico. Ad un livello di funzionamento psicotico, aspetti disturbanti del Sé vengono proiettati e considerati assolutamente esterni, a prescindere da quanto tali proiezioni possano apparire folli agli altri. Poiché, invece, l’esame di realtà è preservato nelle strutture borderline di personalità, i pazienti paranoici che si collocano a questo livello proiettano gli atteggiamenti rifiutati in maniera da costringere le persone che ne sono oggetto ad agire tali atteggiamenti (identificazione proiettiva). Le dinamiche appena esposte sono, in entrambi i casi, ‘egosintoniche’. I paranoici che si collocano su un livello di funzionamento nevrotico, invece, proiettano le problematiche interne in modo ‘egodistonico’: l’Io osservante alla fine riuscirà, all’interno di una relazione affidabile, a riconoscere come proiezioni i contenuti mentali portati all’esterno. Dovendoci occupare dell’ambito psichiatrico è soprattutto ai primi due livelli che ci si riferirà.

Il tema centrale dell’organizzazione paranoide di personalità è che gli altri li maltrattano e li tradiscono. Si evidenzia, quindi, una costante ricerca di significati nascosti che vadano oltre i significati apparenti della situazione. Ciò comporta una iperattivazione dell’attenzione che si traduce in un atteggiamento di circospezione e continuo controllo.

La scissione è un meccanismo difensivo che assume un ruolo cruciale in tale organizzazione di personalità. I sentimenti di amore ed odio verso lo stesso oggetto devono essere rigorosamente separati: ogni tentativo di integrazione crea un livello elevatissimo di ansia che nasce dal timore che ciò che è odiato finirà col prevalere e quindi distruggere ciò che è amato. La sopravvivenza emozionale richiede di scindere ciò che è ‘cattivo’ da ciò che è ‘buono’ per poi proiettarlo su oggetti esterni. Ciò consente di allentare la tensione interna tra gli introietti.

Un’altra caratteristica dell’organizzazione paranoide di personalità consiste nel fatto che l’esperienza del paziente riguardante gli altri è connotata da ‘discontinuità’: il paziente, infatti, ha solo la percezione del ‘momento’. Allo stesso modo l’esperienza del Sé è incompleta: anch’essa è infatti ‘equazionata’ al momento attuale. Non c’è, di conseguenza, un soggetto interpretante a mediare tra simbolo (percezione) e simbolizzato (pensieri e sentimenti su tale percezione). I sentimenti, infatti, non sono percepiti come ‘prodotti personali del paziente’ ma come ‘cose in sé’. Il fallimento evolutivo del raggiungimento di una ‘costanza d’oggetto’, inoltre, non li rende capaci di mantenere un legame d’amore con una rappresentazione oggettuale interna nutrendo la convinzione che le relazioni d’amore siano pericolose e instabili.

La grandiosità, spesso osservata in questi pazienti, costituisce una difesa compensatoria verso il nucleo fondamentale di tale disturbo: la ‘bassa stima di sé’ e il ‘senso di inferiorità’.

In conclusione molte angosce persecutorie sono finalizzate a portare fuori il soggetto da una condizione di ‘vulnerabilità’. Tali angosce rispondono ad un bisogno di autoconservazione che si attiva, come già detto, ogni volta che le necessità biologiche, libidiche o di mantenimento dell’integrità psichica si trovano esposte a qualche pericolo reale o immaginario. L’aggressività, in questo caso,  assume la forma di una reazione di terrore di fronte alle angosce persecutorie evidenziando la sua funzione nettamente ‘difensiva’.

La prima realtà da tenere presente quando si lavora con un paziente paranoide è che, a causa della loro ipersensibilità alle offese e alle minacce, non si possono non attraversare momenti critici. Soprattutto nella fase iniziale bisogna essere disposti a tollerare un prolungato vissuto di solitudine e incertezza in quanto tali pazienti sono poco inclini a fornire conferme, sia sul piano verbale che non verbale, relativamente al lavoro svolto dall’operatore.

Per poter lavorare con un paziente paranoico bisogna, per prima cosa, creare una solida alleanza rassicurando il paziente sul fatto di avere buone intenzioni ed essere una persona competente. Riconoscere che il bisogno di proiettare difetti negli altri nasce dalla scarsa stima di sé, può aiutare l’operatore ad empatizzare con il bisogno di proiettare del paziente in quanto ciò assume la valenza di sopravvivenza emozionale. L’accettazione da parte dell’operatore di espressioni anche intense di ostilità da parte del paziente fa sì che quest’ultimo si senta rassicurato da possibili punizioni e dalle potenzialità distruttive del suo odio. L’operatore deve sforzarsi di contenere i sentimenti del paziente piuttosto che agirli.

Nel relazionarsi con il paziente paranoico, inoltre, è fondamentale rimanere nei limiti del proprio ruolo (anche se l’organizzazione paranoica si colloca ad un livello psicotico): questi pazienti sono costantemente preoccupati del fatto che l’operatore possa avere secondi fini. Questo elemento è particolarmente importante se si considera il possibile transfer pseudoerotico: agli operatori dello stesso sesso  si richiede una professionalità ancora più rigorosa considerando il panico omosessuale che riguarda alcuni pazienti paranoici.

Per evitare l’aumento dell’aggressività nei pazienti paranoici (che potrebbero diventare molto violenti) occorre seguire alcune indicazioni:

  • Non mettere in discussione la verità di ciò che afferma il paziente (ricordare sempre che il nucleo fondamentale del disturbo paranoico è la scarsa stima di sé).
  • Non fare nulla che aumenti la sua sospettosità (considerando la sfiducia di base che caratterizza questi pazienti, è importante spiegare e motivare sempre tutto quello che si fa e rimanere nei limiti del propri ruolo).
  • Favorire sempre nel paziente un vissuto di “controllo” riconoscendo il suo diritto di vedere la situazione così come la vedono.
  • Incoraggiare sempre la verbalizzazione della rabbia piuttosto che il suo agito.
  • Mantenere una certa distanza fisica ed evitare di toccare il paziente (ciò incrementa la loro paura della resa passiva di fronte agli altri).

L’organizzazione del carattere Schizoide è definita dalla presenza di una difesa molto primitiva, il ‘ritiro nella fantasia’ e, sul piano pulsionale, dalla prevalenza di tematiche di tipo ‘orale’: in particolare si evidenzia una marcata tendenza a evitare i danni che derivano dall’essere inglobati, assorbiti, detronizzati, ingoiati. Il livello arcaico, sia sul piano difensivo che pulsionale,  fa sì che le persone con organizzazione del carattere schizoide, anche se (in relazione alla forza dell’Io) possono ricoprire l’intera gamma che va dal paziente catatonico ospedalizzato al genio creativo,  tendano a collocarsi prevalentemente in area psichiatrica.

La persona schizoide non ha la percezione che le pulsioni appetitive provengano dal loro mondo interno: è il mondo esterno che appare pieno di minacce di distruzione contro la sua sicurezza e individualità. Dal punto di vista del temperamento si evidenzia una iper-reattività ed una facilità alla sovrastimolazione. Sul piano affettivo uno degli aspetti più sorprendenti (soprattutto ai livelli più elevati di funzionamento psichico) è la mancanza di difese comuni: generalmente si può osservare un contatto estremamente immediato con molte reazioni emotive.

Spesso si può rilevare la presenza di notevole angoscia per la propria sicurezza di base che induce un vissuto di ‘sopraffazione’ a cui segue un ritiro in una sorta di eremitaggio o la fuga nell’immaginazione. Quando si parla dell’esperienza di scissione degli schizoidi, ci si riferisce ad un senso di estraniamento da una parte del Sé o dalla vita. La scissione da una parte del Sé porta ad una ‘diffusione di identità’ per cui il paziente schizoide non è sicuro di chi esso sia e si sente tormentato da pensieri, desideri, pulsioni e sentimenti altamente conflittuali.

Nei pazienti schizoidi spesso si rilevano fantasie di onnipotenza che riguardano gli aspetti più intimi del Sé verso cui il paziente si ritira e che hanno la funzione di puntellare una stima di sé fragile e alleviare l’angoscia per la disintegrazione del Sé: la frequenza delle fantasie onnipotenti è, infatti, inversamente proporzionale al loro livello di autostima.

La persona con organizzazione di personalità schizoide presenta una profonda ambivalenza circa l’attaccamento: il conflitto relazionale primario riguarda, infatti, la vicinanza e la distanza, l’amore e la paura (desidera l’intimità ma sente costantemente la minaccia di essere inghiottito dall’altro, cerca la distanza come garanzia di sicurezza e separatezza ma si lamenta della propria alienazione e solitudine).

Uno degli aspetti che emerge con maggiore evidenza in questa tipologia di funzionamento psichico, è la mancanza di considerazione per le aspettative sociali tradizionali: lo schizoide può essere del tutto indifferente all’effetto che produce sugli altri e alle risposte valutative che provengono dal mondo esterno. Il Sé schizoide si tiene sempre ad una distanza di sicurezza dagli altri: questa tendenza ad una isolata superiorità origina dal tentativo di difendersi dalle intrusioni invasive dell’altro di cui si è precedentemente parlato.

Le angosce fondamentali che caratterizzano questa organizzazione di personalità richiamano, in maniera evidente, il tema della autoconservazione inducendo il tipo di aggressività che gli corrisponde. Le condotte aggressive che ne originano, anche in questo caso di natura evidentemente difensiva, colpiscono per il loro carattere incoerente e non finalizzato. Bisogna sottolineare che l’aggressività dello schizoide è seppellita da una pesante copertura difensiva: nonostante il contenuto violento di alcune fantasie non da l’impressione di essere aggressivo.

Quando si avvicina il paziente schizoide il primo elemento da considerare è che, a causa della inadeguatezza delle relazioni precoci con le figure genitoriali, egli riesce a muoversi nella vita solo distanziando gli altri. Il primo problema con cui l’operatore si scontra è quello della distanza emozionale e della elevata quota di silenzio. In fase iniziale può essere difficile empatizzare con il bisogno di spazio emotivo del paziente schizoide ma, il fatto di rispettare questo suo bisogno, lo rassicura sul fatto che l’operatore non sarà intrusivo.

Un altro elemento fondamentale su cui centrare l’attenzione è che, a qualsiasi livello di funzionamento psichico, le persone schizoidi pensano di essere fondamentalmente anormali e incomprensibili per gli altri. Per rafforzare il senso di realtà e di solidità interiore di questi pazienti, e quindi attuare un intervento di ‘normalizzazione’, è importante, quando ci si rivolge al paziente, usare le parole e le immagini che lui stesso ha usato.

Tali semplici indicazione aiutano a prevenire e, eventualmente, a gestire manifestazioni aggressive del paziente.

Anche l’organizzazione di personalità Psicopatica è prevalentemente rinvenibile nelle strutture più arcaiche di personalità dato che implica un fallimento di base dell’attaccamento umano e il ricorso a difese molto primitive. Il principio organizzativo della psicopatia è ‘avere potere su’, ‘manipolare coscientemente gli altri’. L’essenza della psicologia psicopatica è quindi il ‘controllo onnipotente sulla realtà’. Oltre a questa operazione difensiva sono utilizzate anche la ‘identificazione proiettiva’, sottili ‘processi dissociativi’ e ‘l’acting-out’. Il bisogno di esercitare potere ha la prevalenza su qualsiasi altro obiettivo ed ha la funzione di difendere dalla vergogna: lo stile relazionale della persona psicopatica è, infatti, fondato sul potere e non sul legame emotivo. Considerando la loro incapacità ad esprimere emozioni, spesso l’unico modo per far comprendere l’emozione che stanno provando è indurla nell’altro. Esse, inoltre, agiscono invece di parlare: è presente infatti uno stimolo interno ad agire quando si sentono eccitati o turbati ed è assente qualsiasi esperienza di autostima che deriva dal controllo dell’impulso. Person (1986) considera, infatti, la psicopatia “un disturbo degli impulsi in cui l’immediato sollievo dall’ansia è più importante di qualsiasi conseguenza a lungo termine”. A causa del blocco affettivo, essi non pensano che si possano usare le parole per esprimere ciò che sentono, le usano piuttosto per manipolare. Si evidenzia un’eccitazione di base non accompagnata dalla percezione di specifici affetti: quando provano un sentimento in genere si tratta di una intensa rabbia o un’allegria maniacale. L’assenza di ‘coscienza morale’ che si rileva nelle persone in tale ambito di funzionamento psichico è la conseguenza di un Super-io difettoso e di una forte carenza relativa agli attaccamenti primari: il valore degli altri si riduce alla loro utilità nel permettere di dimostrare potere. Il termine ‘manipolazione’ in senso stretto può essere, infatti utilizzato solo per questo tipo di paziente. Anche se in alcuni momenti sembrano capaci di rapportarsi superficialmente agli altri, sono irresponsabili nelle loro relazioni e non hanno alcun rispetto per i sentimenti e le preoccupazioni degli altri. L’incapacità di amare, l’assenza di empatia, la mancanza di insight, la mancanza di rimorso e di vergogna e l’incapacità di apprendere dall’esperienza completano il quadro della organizzazione psicopatica di personalità. Un ultimo elemento da sottolineare è l’invidia primitiva che induce il bisogno di distruggere ciò che più si desidera.

L’infanzia delle persone che presentano una organizzazione psicopatica di personalità è caratterizzata da un vissuto di insicurezza e caos: è presente, infatti, un amalgama di estrema severità ed eccessi di indulgenza. E’ praticamente assente una esperienza familiare sufficientemente protettiva di coerenza e amore. Nei momenti evolutivi appropriati, quindi, non si è sviluppato in modo naturale la normale fiducia nei propri sentimenti primari di onnipotenza e, in seguito, nel potere protettivo delle figure genitoriali vissute come onnipotenti. Tale carenza induce una ricerca di conferma della propria ‘onnipotenza’ per tutto il resto della vita.

Anche nel caso del paziente psicopatico siamo nell’ambito dell’angoscia di autoconservazione e, quindi, del tipo di aggressività che da essa deriva.

Analizziamo ora quali sono i vissuti controtransferali che più spesso si evidenziano negli operatori che si occupano di questo tipo di paziente.

Il primo vissuto è il ‘timore’ inquietante di un attacco aggressivo da parte del paziente che spesso si presenta come pericoloso e minaccioso.

Il secondo è quello di ‘ostilità’ e rabbia nei confronti del paziente per essere stato disprezzato o reso impotente, con conseguenti sentimenti di incapacità e di perdita di identità professionale.

Il terzo consiste nella ‘incredulità’, che esprime un diniego verso la ‘natura malvagia’ del paziente attribuendo le sue caratteristiche ad elementi esterni.

Il quarto vissuto è quello della ‘collusione’, la forma di controtransfert più problematica, in quanto questo tipo di paziente riesce sempre a corrompere alcuni operatori dell’équipe.

Infine la ‘condanna’ è un altro vissuto frequentemente osservato e induce gli operatori a pensare che il paziente è intrattabile e, di conseguenza, non dovrebbe essere fatto nessuno sforzo per aiutarlo.

Le indicazioni da tenere presente, quindi, quando si lavora con un paziente psicopatico sono le seguenti:

  • In primo luogo la ‘incorruttibilità’: è meglio commettere un errore nella direzione di una eccessiva inflessibilità piuttosto che assumere un atteggiamento che il paziente interpreterebbe come debolezza. Anche se no è possibile stabilire una relazione emotiva con questo tipo di paziente si può guadagnare il loro rispetto. Porsi come un oggetto coerente, non punitivo, rispettoso ma allo stesso tempo rigoroso ed esigente e, pertanto, non manipolabile conferisce all’operatore una connotazione di potere che è l’unica qualità che il paziente psicopatico rispetta.
  • In secondo luogo una assoluta ‘onestà’. Parlare in modo chiaro, mantenere le promesse, rispettare senza sottovalutarle le minacce del paziente e tenere costantemente d’occhio l’elemento ‘realtà’. E’ essenziale ricordare che onestà non significa autorivelazione: quest’ultima sarebbe immediatamente interpretata dal paziente come debolezza.
  • Assoluta indifferenza rispetto alla possibilità di ottenere risultati col paziente. Non appena il paziente percepirà questo desiderio nell’operatore saboterà l’intervento per dimostrare l’impotenza di quest’ultimo. Si dovrà comunicare al paziente la propria volontà di operare in modo ‘competente’ sottolineando, però, che spetterà al paziente stesso decidere se usufruire o trarre benefici da tale tipo di intervento.

Per l’importanza che ricopre rispetto al tema dell’aggressività tratteremo brevemente il tema dell’Autismo Infantile Precoce. Il termine ‘autismo’, derivato dal greco autòs che significa ‘se stesso’, è stato coniato da Bleuler per descrivere individui interamente assorbiti dalle proprie esperienze interiori con conseguente perdita di ogni interesse per la realtà esterna, le cose e gli altri. Tale termine ha un impiego generico e uno specifico riferito ai bambini e denominato, appunto, autismo infantile precoce.

I sintomi prevalenti possono essere così sintetizzati:

  • Autismo (isolamento): incapacità a stabilire un adeguato sistema di comunicazione con l’ambiente.
  • Immutabilità (identitudine): bisogno ansioso di mantenere l’ambiente circostante identico.
  • Condotte Motorie: anomalie toniche (ipotonia generalizzata, assenza di dialogo tonico), gestualità non abituale per l’età (es. gioco interminabile delle mani davanti agli occhi), comportamenti motori particolari (stereotipie motorie che riguardano più spesso le mani ma anche il viso, il cammino, la testa).
  • Alterazioni del Linguaggio: che può essere del tutto assente (il bambino è silenzioso o emette rumori bizzarri e stereotipati), o comparire in ritardo secondo una modalità anarchica (cantilena, ecolalia, difficoltà nell’usare i pronomi, stereotipie verbali, neologismi bizzarri, utilizzo di ‘parole-frasi’). L’elemento significativo resta il fatto che il linguaggio non ha una vera e propria funzione di comunicazione con l’altro o, per lo meno, il piacere non sta in questa funzione. L’indifferenza all’altrui linguaggio è abituale anche se, a un’attenta osservazione, si può rilevare la presenza di una ‘comprensione periferica’.
  • Alterazione delle Funzioni Intellettive: la presenza di un deficit intellettivo è frequente se non costante. Diverse funzioni specifiche possono essere alterate ma in maniera anarchica.
  • Alterazioni Affettive: oscillazioni rapide dell’umore, crisi di angoscia acuta, crisi di riso e di collera.
  • I Rituali sono talvolta invasivi.
  • Alterazioni Psicosomatiche: alterazioni del sonno, dell’alimentazioni, del controllo sfinterico.

Sul piano psicopatologico siamo in presenza di un nucleo strutturale psicotico che implica la presenza di un’angoscia primaria di annichilimento, di frammentazione, di distruzione (che sul piano clinico si traducono in crisi di angoscia che possono raggiungere livelli estremi ed esprimono il vissuto di dissoluzione o di completa distruzione associato a tale tipo di angoscia); la non distinzione tra l’io e il non-io e quindi il non riconoscimento dei propri limiti dall’altro (che si traduce con l’assenza di sorriso di fronte al viso umano, la non comparsa dell’angoscia in presenza dell’estraneo, la manipolazione del proprio corpo come uno strumento esterno, la frequenza di incidenti legati al non riconoscimento dei limiti del proprio corpo); il distacco dalla realtà, che è inclusa nell’io e minaccia continuamente la sua esistenza (ciò si traduce nel bisogno di ‘identitudine’: qualsiasi cambiamento esterno provoca reazioni catastrofiche), la prevalenza dei processi primari su quelli secondari per cui qualsiasi pulsione deve essere immediatamente evacuata (ciò chiarisce il significato della scarica motoria esterna).

Ci sono al riguardo varie ipotesi eziologiche. La Klein afferma che, mentre nello sviluppo normale del bambino la prova di realtà, i progressi maturativi e il permanere della pulsione libidica permettono di superare la posizione ‘schizo-paranoide’, di affrontare la posizione ‘depressiva’ e quindi di accedere all’ambivalenza nevrotica, nel bambino psicotico l’intensità delle pulsioni aggressive (sia di origine congenita che acquisite a causa di un maternage inadeguato) creano una fissazione alla posizione ‘schizo-paranoide’ impedendo la presa di consapevolezza della realtà dell’oggetto e dell’Io.

Secondo la Malher le psicosi infantili sono il risultato di blocchi nel processo di individuazione che possono essere sia di natura endogena (incapacità innata dell’Io a neutralizzare le pulsioni, mancanza della capacità percettiva primaria dell’Io) che esterna (atteggiamento della madre). Nel corso dello sviluppo, quindi, alcune fasi non possono essere superate per l’angoscia massiccia che l’accesso al livello successivo determina. Per difendersi il bambino utilizza ciò che la Malher definisce ‘meccanismi omeostatici’ che si oppongono alla progressione dello sviluppo. Nel caso  dell’autismo la progressione si è bloccata alla ‘fase autistica iniziale’ o ‘autismo fisiologico’ durante la quale il bambino non ha consapevolezza né della sua individualità né di quella della madre: oscilla tra fasi di soddisfazione e fasi di bisogno. Si trova, quindi, in uno stato di ‘disorientamento allucinatorio primario’. Nel caso delle psicosi autistiche, il meccanismo di omeostasi è una ‘condotta allucinatoria negativa’ che annulla qualsiasi percezione del mondo esterno, compresa la madre.

Secondo Winnicott l’autismo non origina dalla fissazione a uno stadio normale di sviluppo ma da un’organizzazione deviante patologica e specifica che deriva da una difesa contro angosce molto arcaiche definite ‘angosce impensabili’ o ‘agonie primitive’ (ritorno ad uno stato non integrato, sensazione di continuare a cadere, perdita del senso della realtà). Tali angosce insorgono nel momento in cui il bambino sperimenta una ‘disillusione’ nei confronti della figura materna nel corso delle trasformazioni della relazione di adattamento reciproco.

Da quanto appena esposto è evidente che anche nel caso dell’autismo ci troviamo di fronte ad un’aggressività determinata dalla presenza di un’angoscia di base, molto arcaica, che rientra nell’ambito dell’autoconservazione.

Quando si approccia il bambino autistico bisogna ricordare che, relativamente alle sue manifestazioni aggressive ed auto-aggressive, sono due i principali contenuti che si evidenziano. Il primo è costituito dal controllo dell’Altro, per difendersi dall’angoscia, in quanto l’Altro è vissuto come persecutore. Esistono due modalità per difendersi dall’Altro persecutore: negarlo chiudendosi al mondo esterno o aggredirlo per renderlo ‘regolato’ e limitarlo nella sua supposta volontà di imporsi. Il secondo contenuto è costituito dal fatto che il bambino autistico vive il suo corpo come Altro. La considerazione del corpo come oggetto vale anche per il corpo degli altri (es. l’uso del braccio dell’operatore come ‘braccio prolungato’ al posto della domanda per arrivare ad un oggetto). L’auto-aggressività è una modalità per controllare il proprio corpo percepito come Altro persecutore. In questa prospettiva, un Altro ‘fallico’ che comanda, insegna, impone le sue regole, fa sì che il bambino autistico innalzi ancora di più le proprie barriere. Per pacificare il bambino autistico bisogna porsi, quindi, come Altro ‘regolato’ “docili con il soggetto e intrattabili con l’altro persecutore” per usare una felice espressione di Virginio Baio. Essere docile con il bambino autistico significa dire si senza mezzi termini all’enunciazione del soggetto e affiancarlo in ciò che decide di fare.  Come sostiene Baio (1992) “la funzione degli operatori è di essere là dove questi soggetti li convocano non per prestarsi, ma per essere vicini all’operazione che essi stessi hanno scelto di realizzare”. Questa operazione consentirà al bambino di sentirsi accolto e potrà, di conseguenza, abbassare le proprie difese e acquisire una nuova sicurezza, presupposto indispensabile perché possa aprirsi un varco verso l’Altro.  Altro presupposto indispensabile è che il piano di lavoro sia programmato nel dettaglio in modo che tutto sia prevedibile e non lasciato al caso o alla volontà del singolo operatore. E’ inoltre importante che viga un sistema di regole molto rigoroso perché il bambino percepisca che tutti sono sotto la legge, operatori inclusi. L’imperativo sarà “Tutti sotto la legge, nessuno sregolato, nessuno persecutorio” (Egge, 2006). In questo modo si realizzerà una disgiunzione tra l’Altro come operatore e l’Altro della legge. Un’ultima condizione affinché il bambino autistico possa raggiungere la pacificazione è quella che l’operatore deve essere intrattabile con l’Altro persecutore sostenendo il bambino. Ciò a volte può richiedere l’intervento di un terzo: nel momento in cui il bambino picchia o morde un altro bambino o l’operatore vissuto in quel momento come Altro persecutore, bisogna creare una barriera al fine di depotenziare questo Altro in modo da rendere la difesa del bambino non più necessaria. Non sarà quindi il bambino che ha messo in atto l’aggressione ad essere rimproverato o minacciato di punizione ma colui che era responsabile dell’incolumità del bambino: l’operatore.

Il Paziente Oncologico

Nel caso del paziente oncologico l’aggressività insorge in fasi e circostanze specifiche del decorso clinico della patologia.

Esiste una fase del processo che segue la comunicazione della diagnosi, di eventuali recidive e dello stato di terminalità che viene definita fase della ‘impotenza e rabbia’ preceduta dalla fasi di ‘shock’, ‘negazione e diniego’, ‘disperazione’. Questa rabbia, e le successive manifestazioni aggressive, nasce dalla sensazione di non avere alcuna possibilità di modificare la situazione. Si tratta in questo caso di una aggressività di natura ‘simbolica’ in quanto nasce da una ‘ferita narcisistica’. Nella patologia oncologica la rabbia, e conseguentemente l’aggressività, si evidenzia, inoltre, come possibile reazione emotiva sia all’aspetto somato-pulsionale del ‘dolore fisico’ (in questo caso parliamo di una aggressività di natura ‘biologica’ in quanto nasce da una ‘lesione di tipo fisico’), che alle varie dimensioni del ‘dolore psichico’ (perdita di integrità/integrazione corporea; perdita di identità nel campo familiare, sociale, lavorativo; senso del limite). In questo caso siamo nuovamente in presenza di una aggressività di tipo ‘simbolico’ in quanto origina da una ‘ferita narcisistica’. Questo tipo di reazione emotiva è presente soprattutto nelle personalità che contemplano la presenza di rabbia e aggressività di natura strutturale (prevalentemente borderline ma anche psicotica).

Anche nel caso del paziente oncologico, l’aggressività, essendo legata al fantasma della morte, origina dall’angoscia di autoconservazione. Analizziamo brevemente le dinamiche dell’aggressività in ambito oncologico nelle varie strutture di personalità.

Quando si lavora con un paziente a livello nevrotico, la gestione dell’aggressività non pone particolari problemi. E’ sufficiente un intervento psicologico di contenimento e restituzione in forma elaborata dell’impotenza perché il paziente integri questo contenuto con una conseguente attenuazione dell’aggressività. Questa fase può, quindi essere superata consentendo il passaggio alla fase successiva, quella ‘depressiva’. Anche nel caso in cui la reazione emotiva al dolore sia ‘fisico’ che ‘psichico’ sia quello della rabbia, con l’aggressività che ne consegue, un intervento psicologico mirato ad integrare il “dolore totale” all’interno della realtà psichica del paziente, riduce fino ad eliminare la reazione emotiva aggressiva. L’operatore che lavora con un paziente oncologico che presenta una struttura nevrotica di personalità non incontrerà difficoltà di rilievo e dovrà esclusivamente limitarsi a tenere un atteggiamento accogliente, empatico e al contempo professionale.

Il lavoro si complica, invece, con i pazienti che si collocano su un livello più arcaico, non nevrotico. In questo caso l’impotenza viene vissuta in maniera persecutoria e diventa, quindi, difficilmente integrabile. Di conseguenza diventa difficile anche la gestione della rabbia e dell’aggressività che ne consegue. Lo stesso discorso è valido per la gestione del dolore. Tanto l’aspetto somato-pulsionale del ‘dolore fisico’ quanto le varie dimensioni del ‘dolore psichico’ sono, infatti, scarsamente o per nulla integrabili all’interno della realtà psichica del paziente. In questo caso e essenziale un intervento di tipo farmacologico che incida su quella parte dell’Io deputata a tradurre uno stimolo interno o esterno nel vissuto di ‘dolore’, accompagnato da un intervento di sostegno psicologico. L’operatore, in questo caso, nell’approcciare il paziente dovrà rifarsi alle indicazioni date nel secondo paragrafo relativamente alla modalità di intervento su tutte le strutture di personalità non nevrotiche (psicotica, borderline, perversa).

Il Paziente Disabile

Nel caso del paziente disabile bisogna distinguere tra le disfunzioni originate da condizioni presenti dalla nascita e disfunzioni derivanti da condizioni ad esordio tardivo.

Nel primo caso, dobbiamo osservare che i pazienti che crescono con una disfunzione cerebrale minima, spesso presentano deficit lievi che possono essere categorizzati in relazioni a specifiche funzioni autonome dell’Io (percezione, memoria, abilità motorie). Si evidenzia anche la riduzione della capacità di regolare e controllare gli impulsi e gli affetti (il bambino cresce lottando quotidianamente con una sottostante tensione tra la pressione delle pulsioni e degli affetti da un lato e il controllo a livello corticale dall’altro) che si tradurrà in scarsa tolleranza alle frustrazioni, accessi d’ira e aggressività. I processi di pensiero in questi pazienti sono fondamentalmente intatti: ciò che risulta compromessa è la loro capacità di pensiero astratto. Anche l’esame di realtà si evidenzierà spesso deficitario: si può infatti osservare la presenza di disorientamento spaziale, confini corporei non chiari, difficoltà a discriminare tra destra e sinistra. A causa dei deficit cognitivi questi pazienti presentano, a livello di personalità, una scarsa integrazione dell’Io (conseguenza di una menomazione fondamentale nel funzionamento sintetico-integrativo) ed una carenza relativa allo sviluppo del Sé e alla interiorizzazione delle relazioni oggettuali: entrambe queste componenti dipendono da mutui segnali tra madre e bambino che derivano dal legame empatico che si fonda sulla capacità di sintonizzazione sulle reciproche reazioni emotive. I deficit cognitivi renderanno il bambino incapace di percepire adeguatamente ed integrare efficacemente i segnali affettivi della madre. La ferita narcisistica vissuta dai genitori potrà in seguito influire fortemente sull’autostima del bambino.

Siamo, quindi, in presenza di un’aggressività che può presentare due risvolti: uno relativo allo scarso controllo sulla dimensione pulsionale-affettiva e l’altro relativo alla reazione emotiva al ‘dolore psichico da senso del limite’ che il paziente sperimenta in ambito cognitivo, comportamentale e relazionale. Si tratta, evidentemente, di una aggressività di natura ‘simbolica’ in quanto origina da una ‘ferita narcisistica’.

L’approccio giusto da parte dell’operatore di fronte alle manifestazioni aggressive del paziente è quello di saperle contenere per poi dare una restituzione al paziente rispetto all’origine della sua reazione. In tal modo si colloca la condotta aggressiva del paziente in un contesto significativo.

Nel secondo caso, quello delle disfunzioni derivanti da condizioni ad esordio tardivo, il problema fondamentale è quello della ‘perdita di identità’. Soprattutto nel caso di un danno al tessuto cerebrale, possono verificarsi alterazioni significative del senso di identità di un individuo tanto da spingere i familiari ad affermare che il paziente non è più la stessa persona. Il Sé è, infatti, fondamentalmente un prodotto del funzionamento cerebrale. Una delle reazioni più comuni alla perdita di identità è uno stato d’ansia che Goldstein (1952) ha denominato ‘condizione o reazione catastrofica’. I pazienti tendono, infatti, a vivere il fallimento nello svolgimento dei loro compiti come un pericolo per la loro stessa esistenza. Essi si difendono dall’ansia ‘catastrofica’ limitando la loro vita in modo da non trovarsi di fronte a situazioni non familiari o a compiti vissuti come difficili o impossibili. In questo modo evitano la consapevolezza del proprio deficit. Molto spesso si evidenzia in questi pazienti una tendenza all’eccessivo ordine fino al punto di sviluppare una sintomatologia ossessivo-compulsiva. Ciò risponde al loro bisogno di esercitare un controllo sull’ambiente esterno, trasforma la passività in attività ed offre una soluzione concreta ad un problema astratto.

Ci troviamo di fronte ad un’aggressività di tipo ‘simbolico’ in quanto ha origine da una ‘ferita narcisistica’, fortemente nutrita da un’angoscia di annientamento che le da una valenza difensiva. L’aggressività può insorgere in diversi momenti. In fase iniziale il paziente tende ad assumere un atteggiamento di ‘diniego’ a causa dell’incapacità ad elaborare quanto è avvenuto. Toccare questa difesa può provocare nel paziente una reazione aggressiva di tipo difensivo. Solo in seguito si potrà applicare un modello psicoeducativo nel quale viene spiegata in piccole unità di informazioni, nella misura in cui il paziente è in grado di accettarle e assimilarle, la natura dei deficit e le loro implicazioni. Inizialmente questa difesa va assolutamente rispettata. In una fase successiva i pazienti iniziano a realizzare quanto è loro accaduto e cominciano a sentirsi vittime di un mondo cattivo e pericoloso in quanto la parte cattiva viene scissa e proiettata all’esterno. Questa è la fase elettiva in cui possono presentarsi reazioni aggressive di tipo difensivo. Saper contenere l’aggressività del paziente e provare a spostare la sua attenzione  sulla differenza tra ciò che avviene dentro di lui e ciò che avviene all’esterno crea un clima di fiducia che favorisce una buona alleanza di lavoro. In una fase più avanzata, in seguito al miglioramento della dimensione cognitiva, il paziente comincia ad elaborare il lutto per la sua precedente identità. In questa fase i conflitti intrapsichici divengono più importanti e i temi centrali sono il ‘dolore’ e la ‘perdita’. Questa è la fase in cui il paziente deve costituirsi una nuova identità. L’operatore potrà essere di grande aiuto al paziente spostando continuamente l’attenzione di quest’ultimo da ‘ciò che non può più fare’ a ‘ciò che può ancora fare’. Siamo, quindi, in presenza di un comportamento aggressivo che nasce come reazione emotiva al ‘dolore psichico’ conseguente alla perdita di integrità/integrazione corporea, alla eventuale perdita di identità in aree importanti quali quella di coppia, familiare, amicale sociale e lavorativa, al senso del limite che la disabilità comporta.  Anche in questo caso la reazione emotiva di tipo aggressivo sarà più frequente ed intensa nelle strutture di personalità non nevrotiche (soprattutto in quelle borderline). Considerando che l’aggressività costituisce una reazione al ‘dolore psichico’, l’unica forma di intervento su di essa è rappresentata da un lavoro psicologico per integrare tale dolore all’interno della realtà psichica del paziente. Partendo dal presupposto che il ‘dolore psichico’ è integrabile nelle strutture di personalità nevrotiche ma scarsamente integrabile o non integrabile in quelle non nevrotiche, ciò che è stato sopra esposto relativamente al lavoro con il ‘dolore psichico’ nel paziente oncologico e alla differenza di approccio da parte dell’operatore in relazione alle varie strutture di personalità, può essere traslato anche al lavoro con il paziente disabile.

Demenze nel Paziente Geriatrico

La graduale perdita di funzionamento tipica delle ‘Sindromi da Demenza’, di cui la malattia di Alzheimer rappresenta il 70% dei casi, presenta un quadro in qualche modo diverso. Il senso della propria identità è, infatti, preservato fino a stadi molto avanzati della malattia. Il paziente può conservare la sua capacità di svolgere il lavoro ordinario e di condurre le abituali attività sociali. Ciò che può inizialmente emergere sono i problemi con la memoria a breve termine ed una progressiva indifferenza e apatia. Col progredire della malattia può insorgere una crescente difficoltà nel calcolo, nello svolgimento dei compiti complessi e nella scioltezza del linguaggio. E’ a questo punto della malattia che il paziente comincia a sperimentare il ‘dolore psichico’ da ‘senso del limite’ che può dare origine a reazioni catastrofiche di rabbia e aggressività. L’ulteriore avanzamento della malattia può compromettere anche la memoria a lungo termine. Dato che la continuità temporale del Sé è legata prevalentemente alla capacità di memoria, a mano a mano che questa si deteriora, il paziente perde la sua identità e il ricordo degli oggetti (anche di quegli oggetti che ricoprivano un ruolo rassicurante). A questo punto il paziente sperimenta una nuova forma di ‘dolore psichico’ quello da perdita di ‘identità’ e degli ‘oggetti significativi’. Ciò può indurre un’amplificazione della rabbia e della reazione aggressiva legata anche allo stato di confusione associato. Siamo ancora una volta di fronte ad un’aggressività di tipo ‘simbolico’ in quanto legata ad una ‘ferita narcisistica’.

E’ importante valutare in modo rigoroso quali sono gli aspetti su cui concentrare l’attenzione ed intervenire per contenere e prevenire le manifestazioni aggressive dei pazienti affetti da demenza di tipo Alzheimer.

E’ necessario, innanzitutto, prestare molta attenzione ai problemi di ‘autostima’ del paziente. Un atteggiamento di accoglienza, rispetto e protezione orientata ad un codice materno che, però, ‘non infantilizzi’ aiuta molto a mantenere un certo livello di dignità.

Bisogna poi valutare quali sono i ‘meccanismi difensivi’ tipici ed aiutare il paziente ad utilizzarli in maniera costruttiva. I pazienti, per esempio, possono utilizzare nelle prime fasi della patologia il ‘diniego’ per evitare che la consapevolezza della malattia entri nella dimensione psichica in modo troppo violento: tale meccanismo può essere accettato inizialmente dagli operatori ma poi bisognerà preparare gradualmente il paziente ai cambiamenti che inevitabilmente interverranno nei vari ambiti della sua vita.

Trovare delle modalità per compensare le ‘funzioni difettose dell’Io’ e le ‘limitazioni cognitive’ (tenere un calendario, prendere degli appunti, prepararsi degli schemi).

Concentrare l’attenzione su ciò che è possibile fare per migliorare la qualità di vita dei pazienti affetti da malattia di Alzheimer,  aiuta a neutralizzare il vissuto controtransferale di impotenza, frequentissimo negli operatori che lavorano con tali pazienti, conseguente alla convinzione di ‘incurabilità’ della malattia in oggetto. Si realizza, in questo modo, un cambiamento di prospettiva importante: dal ‘curare la malattia’ al ‘prendersi cura del paziente’.

A prescindere dalle varie espressioni cliniche dell’aggressività, possiamo concludere sottolineando che essa è una dimensione, per alcuni aspetti innata, che assume forme, finalità ed intensità diverse in relazione alla realtà psichica in cui si esprime. L’espressione di tale realtà non va, quindi, giudicata, repressa, eliminata, ma piuttosto compresa, integrata e trasformata per darle una diversa finalizzazione.

Categories: Articoli - Dr.ssa Maria Consiglia Santillo ,Assistenza Socio-Sanitaria ,Psico-oncologia e Assistenza Socio-Sanitaria; Bio-Antropo-Psico-Somato-Genealogia; Psicologia del Profondo, Psicopatologia e Psicoterapia Psicoanalitica


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