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Maria Consiglia Santillo

            “La cosa più importante della comunicazione è ascoltare ciò che non viene detto”

(Peter Drucker)

Le caratteristiche strutturali e dinamiche della situazione che si determina durante lo svolgimento di un servizio di assistenza domiciliare oncologica, espletato attraverso il lavoro di una équipe multidisciplinare, richiedono, per poter analizzare e comprendere il processo che ne origina, il ricorso al concetto di ‘campo’ introdotto dalla psicologia della Gestalt.

            Si esamineranno, pertanto, le dinamiche transferali e controtransferali che si attivano in tale ‘campo’ di cui fanno parte il paziente, i parenti e l’équipe di lavoro, in relazione alla struttura di personalità del paziente e dei parenti (prevalentemente del ‘familiare leader’); si definiranno, quindi, le ‘Neo-Strutture Interferenti’ che determinano un blocco nel processo di lavoro nonché i diversi livelli di osservazione e interpretazione che le dinamiche di tale ‘campo’ implicano; infine si proporrà un modello di intervento, il processo di Team Building, che consente la gestione delle dinamiche di cui sopra favorendo il passaggio da un modalità di funzionamento dell’équipe di tipo  ‘multidisciplinare’ ad una di tipo ‘interdisciplinare’.

L’Assistenza a Domicilio come “Campo Multipersonale”:

Dinamiche Transferali, Controtransferali e Identificazione Proiettiva

        L’assistenza a domicilio del paziente oncologico non può essere concepita come una situazione in cui vi sono il paziente ed il suo nucleo familiare da un lato che usufruiscono del servizio e l’équipe di lavoro dall’altro che eroga tale servizio. Essa va piuttosto concepita come una situazione che prevede la presenza di più persone inestricabilmente interrelate e complementari, contenute in un processo dinamico, per tutto il periodo di durata dell’assistenza.

Le caratteristiche strutturali e dinamiche dell’assistenza domiciliare, per poter essere correttamente comprese e descritte, richiedono il ricorso al concetto di ‘campo’ (nell’accezione in cui tale concetto viene utilizzato dalla psicologia della Gestalt che lo mutua da Kurt Lewin: “Totalità di  fenomeni psicologici che agiscono in reciproca interdipendenza di influssi”) che in questo caso assume la connotazione di ‘Campo Multipersonale’. Tale ‘campo’ ha una propria struttura spaziale e temporale, è orientato secondo dinamiche definite, possiede proprie leggi di funzionamento e propri obiettivi sia generali che specifici.

La prima dimensione ad essere individuata è quella spaziale: il paziente, i parenti e l’équipe si incontrano in uno specifico luogo, il domicilio del paziente, dove si svolgerà l’assistenza. Ogni variazione che interviene all’interno di questa dimensione modifica sostanzialmente le dinamiche relazionali all’interno del ‘campo’.

Rispetto alla dimensione temporale si evidenzia l’esistenza di un aspetto strutturato in modo determinato, costituito dal contratto iniziale che stabilisce durata e frequenza dei vari accessi, e di un aspetto flessibile, anch’esso previsto nel contratto iniziale, che contempla le eventuali modifiche in termini di durata e frequenza degli accessi sulla base delle mutate condizioni relative alla situazione clinica del paziente. Anche per questa dimensione, ogni variazione interveniente induce una modifica all’interno delle dinamiche relazionali del “campo”.

Il contratto iniziale definisce l’aspetto strutturale e funzionale del ‘campo’ in termini di ruoli, mansioni, procedure, obiettivi, dimensione spazio/temporale. Le dinamiche transferali e controtransferali che si determinano possono alterare fortemente tanto l’aspetto strutturale quanto quello funzionale di tale ‘campo alterandone le varie dimensioni (ruoli, mansioni, obiettivi, procedure, dimensione spazio/temporale).

Cerchiamo, a questo punto, di definire in che senso verranno utilizzati i termini transfert e controtransfert.

I fenomeni transferali, intesi nel senso più ampio del termine, possono essere distinti in quattro tipi:

  1. Tutto ciò che il paziente/parente attribuisce all’operatore/équipe sulla base della posizione strutturale e funzionale di questi ultimi. Tale transfert non richiede alcun intervento dello psiconcologo in quanto non riguarda in maniera specifica né la proiezione di contenuti del paziente/parente né il trasferimento di contenuti appartenenti alle figure primarie degli stessi.
  2. I contenuti, momentanei e quindi di natura mutevole, trasferiti dal paziente/parente sull’operatore/équipe, che corrispondono alle varie ristrutturazioni del campo. Anche in questo caso, considerando la natura transitoria del fenomeno, non si rende generalmente necessario alcun intervento da parte dello psiconcologo.
  3. I contenuti, di natura prevalentemente inconscia, relativi alle figure degli oggetti primari di amore, odio e identificazione, che il paziente/parente trasferisce, in modo ripetitivo e strutturato, sull’operatore/équipe. In questo caso l’intervento dello psico-oncologo si rende necessario solo qualora il transfert inneschi dinamiche conflittuali all’interno del ‘campo’, fenomeno che si registra in modo saltuario.
  4. I transfert per ‘identificazione proiettiva’ che consistono nella introduzione, da parte del paziente/parente, di propri contenuti (di natura inconscia) all’interno dell’operatore/équipe sulla base della fantasia inconscia di poterlo possedere, controllare, danneggiare. Questo tipo di transfert si distingue dagli altri per le manifestazioni controtransferali molto definite ed intense che attiva e per il potere che esercita nel ‘disturbare’ fortemente le dinamiche del ‘campo’. Tale transfert costituisce la dimensione specifica e privilegiata di intervento dello psiconcologo nell’ambito del suo lavoro con l’équipe.

I fenomeni controtransferali, sempre intesi nel senso ampio del termine, possono essere distinti in quattro tipi:

  1. Quelli che nascono dagli aspetti strutturali e funzionali relativi all’operatore/équipe all’interno del processo. Tali fenomeni, rientrando nella normale evoluzione del processo di assistenza, non richiedono alcun intervento da parte dello psiconcologo.
  2. Quelli che originano dal trasferimento di contenuti relativi a figure significative da parte dell’operatore/équipe sul paziente/parente. Anche per questo tipo di controtransfert generalmente non è necessario un intervento dello psiconcologo: esso deve essere contemplato esclusivamente nei casi in cui tale fenomeno divenga un ostacolo al normale evolvere del processo di assistenza.
  3. Le identificazioni proiettive dell’operatore/équipe verso il paziente/parente. Questa forma di controtransfert, anche se non molto frequente, richiede l‘intervento dello psiconcologo a causa del marcato potere disturbante sulle dinamiche del ‘campo’.
  4. Le reazioni dell’operatore/équipe alle identificazioni proiettive del paziente/parente. Tale fenomeno è la forma di controtransfert più frequente che si registra nell’ambito del processo di assistenza ed assume una valenza fortemente destabilizzante sulle dinamiche del ‘campo’: per tale motivo costituisce uno degli ambiti privilegiati di intervento dello psiconcologo.

Nel prossimo paragrafo saranno analizzate le dinamiche che più frequentemente si evidenziano nel “campo” sulla base dei fenomeni transferali messi in atto dal paziente/parente verso l’operatore/équipe (nello specifico considereremo solo il transfert per identificazione proiettiva esposto al punto 4 del primo gruppo), e controtransferali (esaminando in questo caso solo la reazione controtransferale dell’operatore/équipe al transfert per identificazione proiettiva messa in atto dal paziente/parente esposto al punto 4 del secondo gruppo). Per quanto riguarda, invece, il transfert per identificazione proiettiva dell’operatore/équipe sul paziente/parente (punto 3 del secondo gruppo), fenomeno che si evidenzia con una frequenza decisamente più bassa, basta invertire i termini del processo che nel prossimo paragrafo sarà esaminato.

Le dinamiche transferali e controtransferali che originano dalla struttura di personalità degli operatori possono spiegare anche i problemi che insorgono all’interno dell’équipe e che non sono direttamente riconducibili a dinamiche indotte dal paziente/parente (trasla sulla figura dell’operatore quanto nel prossimo paragrafo sarà detto rispetto al paziente/parente).

Dinamiche Transferali e Controtransferali all’interno del ‘Campo’:

la Struttura di Personalità

            Per comprendere le dinamiche che si attivano all’interno dell’équipe è importante definire alcuni elementi che caratterizzano le varie strutture di personalità ed i relativi processi transferali e controtransferali.

Cominciamo dalla Struttura di Personalità Psicotica. Tale struttura è caratterizzata da un ‘esame di realtà’ e da un ‘rapporto con la realtà’ fortemente alterato e disturbato. La relazione oggettuale è di tipo ‘simbiotico’ (non si percepisce la differenziazione tra sé e l’altro), l’angoscia fondamentale è quella di ‘frammentazione’, di ‘annientamento’: è infatti marcatamente compromessa la ‘sicurezza di base’. La ‘integrazione di identità’ e la ‘continuità temporale del Sé’ sono sostanzialmente disturbate (non è possibile integrare parti positive e parti negative di sé e percepire continuità nei cambiamenti che possono avvenire nel tempo). Ci troviamo di fronte ad un ‘Sé sopraffatto’ e i meccanismi difensivi utilizzati sono di tipo arcaico: prevalentemente ‘scissione’ e ‘proiezione’.

Nei pazienti (e parenti) con struttura di personalità psicotica, il transfert riguarda prevalentemente i seguenti contenuti:

  • la ‘Confusione’ che nasce dalla difficoltà a differenziare tra realtà interna e realtà esterna (esame di realtà alterato e relazione oggettuale di tipo simbiotico);
  • il vissuto di ‘Sopraffazione’ (angoscia di frammentazione, di annientamento e sicurezza di base fortemente disturbata);
  • la ‘Scissione’ netta tra ‘oggetti buoni’ e ‘oggetti cattivi’ sia interni che esterni (che altera l’integrazione dell’identità e la continuità temporale del Sé e disturba il rapporto con la realtà esterna).

Il transfert di tali contenuti induce nell’équipe  vissuti controtransferali speculari che possono essere così sintetizzati:

  • ‘Confusione’ che si esprime in un modo di operare ‘confuso e poco coerente’;
  • ‘Sopraffazione’ che induce una tendenza allo ‘scoraggiamento e alla convinzione che “non si possa far nulla per affrontare i problemi che il caso presenta”;
  • ‘Scissione’ che si traduce, all’interno dell’équipe, in una modalità lavorativa caratterizzata da ‘divisione’ e ‘problemi nella comunicazione’.

Esamineremo ora la Struttura di Personalità Borderline. In tale struttura possiamo osservare un ‘esame di realtà’ congruo (si percepisce, infatti, con chiarezza la distinzione tra mondo interno e mondo esterno) ma un ‘rapporto con la realtà’ disturbato: l’oggetto è percepito come esistente soltanto in funzione dei propri bisogni. La relazione oggettuale è, infatti, di tipo ‘idealizzazione/svalutazione’ in quanto non è possibile integrare parti positive e negative dello stesso oggetto (l’oggetto viene idealizzato quando soddisfa i bisogni e svalutato quando li frustra). Allo stesso modo non è possibile integrare parti positive è negative di sé: anche in questo caso, infatti, la ‘integrazione di identità’ e la ‘continuità temporale del Sé’ sono compromesse. L’angoscia fondamentale è quella di ‘inglobamento/abbandono’ da parte dell’oggetto esterno: ciò altera fortemente la ‘fiducia’ verso tale oggetto. Possiamo, infatti osservare la presenza di un ‘Sé corazzato’. I meccanismi difensivi utilizzati sono di tipo arcaico: prevalentemente ‘scissione’ e ‘identificazione proiettiva’.

Nei pazienti (e parenti) con struttura di personalità borderline, il transfert riguarda prevalentemente i seguenti contenuti:

  • la ‘Aggressività’, alternata alla ‘Paura’, che nascono dal vissuto di ‘non potersi fidare’ dell’oggetto (angoscia di inglobamento/abbandono);
  • il bisogno di ‘Difendersi dal mondo esterno percepito come ostile e pericoloso (Sé corazzato);
  • la ‘Scissione netta tra ‘oggetti buoni’ e ‘oggetti cattivi’ sia interni che esterni (che altera l’integrazione dell’identità e la continuità temporale del Sé e disturba il rapporto con la realtà esterna).

Anche in questo caso il transfert di tali contenuti induce nell’équipe i vissuti controtransferali speculari che seguono:

  • vissuto di ‘Aggressività’ e al contempo ‘Paura’ nei confronti del paziente e/o del parente;
  • atteggiamento ‘Ostile’ e di ‘Difesa’ all’interno dell’équipe;
  • ‘Scissione’ che si traduce, all’interno dell’équipe, in una modalità lavorativa caratterizzata da ‘divisione’ e ‘problemi nella comunicazione’.

E’ importante sottolineare che la struttura di personalità borderline, utilizza in maniera massiccia il meccanismo della identificazione proiettiva. Ciò avviene in quanto è presente un rapporto con la realtà disturbato ma un esame di realtà integro con relativo ‘bisogno di coerenza’. Di conseguenza il contenuto attribuito all’oggetto esterno (attraverso il transfert o la proiezione) deve in seguito trovare un riscontro realistico: a tal fine viene indotto nell’oggetto tale contenuto in modo che possa essere ‘agito’ e quindi confermare l’aderenza alla realtà del contenuto stesso. Ciò si traduce in una continua tendenza, da parte dell’équipe, ad agire i contenuti che le sono stati attribuiti dal paziente/parente rendendo complesso il lavoro.

A questo punto analizziamo le caratteristiche della Struttura di Personalità Perversa. In tale struttura, come nella precedente, emerge la presenza di un ‘esame di realtà’ congruo (si percepisce, infatti, con chiarezza la distinzione tra mondo interno e mondo esterno) ma un ‘rapporto con la realtà’ disturbato: anche in questo caso l’oggetto è percepito come esistente soltanto in funzione dei propri bisogni. La relazione oggettuale è, infatti, di tipo ‘fallico/esibizionistico’ e quindi caratterizzata dall’affermazione del proprio ‘potere’ sull’oggetto. Anche nella struttura perversa non è possibile integrare parti positive è negative di sé e dell’oggetto: la ‘integrazione di identità’ e la ‘continuità temporale del Sé’ sono, infatti, compromesse. L’angoscia fondamentale è quella di ‘castrazione fallica’, quindi di una ferita sul piano ‘narcisistico’ (che si traduce nella paura di perdere la propria potenza nel confronto con l’altro. Si può affermare la propria ‘potenza’ soltanto rendendo ‘impotente’ l’altro). Ci troviamo, infatti, in presenza di un ‘Sé invidioso’ che stabilisce il suo rapporto con la realtà utilizzando un metro ‘fallico’. I meccanismi difensivi utilizzati sono di tipo arcaico: prevalentemente ‘scissione’ e ‘identificazione proiettiva’.

Nei pazienti (e parenti) con struttura di personalità perversa, il transfert riguarda prevalentemente un contenuto: l’ ‘Impotenza’, che attiva all’interno dell’équipe un vissuto controtransferale speculare di ‘Impotenza’ che ‘annichilisce’, dominando l‘intero quadro e interferendo marcatamente sulla qualità del processo di lavoro e sul raggiungimento del risultato.

Esaminiamo, infine, le caratteristiche della Struttura di Personalità Nevrotica. In tale struttura, emerge la presenza di un ‘esame di realtà’ e di un ‘rapporto con la realtà’ congrui (si percepisce, infatti, con chiarezza la distinzione tra mondo interno e mondo esterno e l’oggetto è vissuto come avente una sua esistenza, indipendente dalla soddisfazione dei propri bisogni). La relazione oggettuale è, infatti, di tipo ‘indipendente’. Nella struttura nevrotica le varie parti di sé e dell’oggetto sono percepite in modo integrato: la ‘integrazione di identità’ e la ‘continuità temporale del Sé’ sono, infatti, presenti. L’angoscia fondamentale è quella di ‘castrazione edipica’, quindi di una ferita sul piano ‘fisico’ (che si traduce nella paura di essere ‘puniti’). Ci troviamo in presenza di un ‘Sé responsabile’. I meccanismi difensivi utilizzati sono di tipo evoluto.

Nei pazienti (e/o parenti) con struttura di personalità nevrotica, il transfert riguarda prevalentemente un contenuto: il ‘Desiderio’ dell’altro e il bisogno di essere ‘Desiderabile’. Tale contenuto attiva all’interno dell’équipe il relativo vissuto controtransferale: ‘Essere Sedotti’. La scarsa presenza di contenuti e meccanismi difensivi di tipo arcaico, fa sì che non si attivino nell’équipe le dinamiche di ‘scissione’, ‘confusione’, ‘ostilità’ e ‘impotenza’ che sono emerse dall’analisi delle altre strutture di personalità. La connotazione positiva di tale vissuto controtransferale favorisce fortemente la possibilità di lavorare in modo integrato all’interno dell’équipe con un buon orientamento nei confronti del paziente (e/o del parente). Ciò si traduce generalmente in un processo di lavoro efficace che conduce al raggiungimento del risultato.

L’individuazione di tali dinamiche costituisce il ‘Primo Livello di Osservazione’ dello psiconcologo, livello che definiremo ‘Intra-Strutturale’ in quanto il punto di osservazione si colloca all’interno della struttura del ‘campo’, e si tradurrà in un intervento che prevede l’interpretazione e, successivamente, l’evidenziazione di tali dinamiche all’équipe per evitare che la stessa ne resti ‘irretita’.

‘Fantasma Inconscio del Campo’ e ‘Hidden Zone’ :

le ‘Neo-Strutture Interferenti’

Il contratto iniziale delinea l’aspetto ‘strutturale’ e ‘funzionale’ del ‘campo’ che conterrà il ‘processo’ attraverso il quale potrà svolgersi il lavoro mirato all’obiettivo dell’assistenza.

Finora abbiamo analizzato le ‘dinamiche del campo’ che possono interferire con il processo rappresentando un ostacolo al raggiungimento dell’obiettivo e che costituiscono il ‘Primo Livello di Osservazione’ dello psiconcologo, il livello di intervento ‘Intra-Strutturale’.

Esaminiamo ora alcuni fenomeni che ostruiscono il processo interferendo in modo sostanziale con il funzionamento della ‘struttura’ di base creando delle ‘aree non visibili’ all’interno del ‘campo’. Tali fenomeni sono costituiti da fantasie inconsce condivise dal ‘campo’ che originano da una ‘collusione involontaria’ tra i vari protagonisti del ‘campo’ contro il processo di assistenza: possiamo definire tale fenomeno ‘fantasma inconscio del campo’. Per fare degli esempi, una fantasia inconscia di  ‘impotenza’ condivisa dal campo potrebbe creare un vissuto di frustrazione e quindi di aggressività nei vari protagonisti del ‘campo’ i quali fanno involontariamente naufragare il processo di assistenza; oppure una fantasia inconscia di ‘sopraffazione’ condivisa dal ‘campo’ potrebbe creare un vissuto di intenso scoraggiamento che induce tutti protagonisti a fuggire dal processo di assistenza.

Il ‘fantasma inconscio del campo’ impedisce a tutti i protagonisti dello stesso di individuare le dinamiche che da tale fantasma originano creando, in tal modo, all’interno del ‘campo’ stesso, un’area di non visibilità che denominerò ‘Hidden Zone’. E’ importante sottolineare che tale processo include anche la figura dello psiconcologo in quanto protagonista del ‘campo’. Il ‘fantasma inconscio del campo’ e la ‘Hidden Zone’ che da esso origina, tendono a cristallizzarsi in forma strutturale creando una nuova formazione all’interno del ‘campo’ che costituisce una struttura nella struttura: definirò tali tipi di formazione ‘Neo-Strutture Interferenti’.   Le ‘Neo-Strutture Interferenti’ possono assumere una forma nucleare, limitandosi a rallentare il processo di lavoro senza, comunque, interferire in maniera sostanziale sul suo decorso, oppure possono infiltrare completamente il ‘campo’, come una sorta di metastasi, patologizzandolo e quindi togliendo all’intero processo ogni funzionalità e determinandone, di conseguenza, il blocco.

Il riconoscimento delle ‘Neo-Strutture Interferenti’ costituisce il ‘Secondo Livello di Osservazione’ dello psiconcologo, livello che definiremo ‘Meta-Strutturale’ in quanto il punto di osservazione si colloca al di sopra della struttura del ‘campo’. Partecipando anche lo psiconcologo al ‘fantasma inconscio del campo’, non è infatti possibile concepire una dimensione di osservazione ed intervento psicologico all’interno del ‘campo’: è indispensabile uno spostamento di tale dimensione al di sopra del ‘campo’. Ciò dovrà tradursi in un intervento che preveda una ridefinizione del lavoro di équipe sia in termini funzionali che, se si rendesse necessario, strutturali (vedi paragrafo successivo).

Dalla ‘Interazione’ alla ‘Integrazione’, dalla ‘Multidisciplinarietà’ alla ‘Interdisciplinarietà’ : il processo di ‘Team Building’

Il passaggio dallo stato di ‘gruppo’ a quello di ‘équipe di lavoro’ non è un processo automatico. Partendo dal presupposto che il gruppo è sempre qualcosa di più della somma delle singole parti, cosa trasforma un ‘gruppo’ in una ‘équipe di lavoro’? La dinamica relazionale che lo caratterizza: nel caso del ‘gruppo’ ci troviamo di fronte ad una ‘dinamica di interazione’, nel caso della ‘équipe di lavoro’ tale dinamica deve trasformarsi in una ‘dinamica di integrazione’. Tale trasformazione sancisce anche il passaggio dalla ‘multidisciplinarietà’ alla ‘interdisciplinarietà’. Il passaggio dall’interazione all’integrazione trasforma il gruppo in una Unità Operativa finalizzata ad uno specifico obiettivo. Lo strumento che consente di realizzare tale trasformazione è costituito dal processo di ‘Team Building’.

Esponiamo in forma sintetica quelli che sono i passaggi fondamentali all’interno di un processo di ‘Team Building’:

  • Individuazione dell’Obiettivo: che deve essere definito in termini di risultato; costruito su fatti, dati osservabili, risorse disponibili; chiaro e articolato in compiti; raggiungibile; misurabile e valutabile.
  • Definizione della Procedura: rispetto alla modalità con cui devono avvenire le discussioni (giro di tavolo, iscrizione a parlare, ruota libera) e al processo decisionale (maggioranza, a imbuto, a scelte valutate).
  • Uso degli Strumenti di Problem Solving: definendo sia le tappe del processo (analisi, diagnosi, soluzione e verifica) che i criteri del processo (separare i dati e le informazioni dalle opinioni, ricerca della causa e non del colpevole).
  • Attenzione sulle Caratteristiche che devono Connotare la Comunicazione: è importante sottolineare fin dall’inizio che essa deve essere finalizzata, pragmatica, trasparente e situazionale.

Il ‘Team Building’, rispetto al processo di lavoro esaminato nei paragrafi precedenti, si rivela essenziale in due circostanze:

  1. Quando si prende in carico un caso clinico: in questa circostanza una ‘équipe specificamente costruita’ per seguire uno ‘specifico caso clinico’  consente una gestione più efficace di tutte le dinamiche oggetto del ‘Primo Livello di Osservazione’ dello psiconcologo.
  2. Quando si formano nel ‘campo’ le ‘Neo-Strutture Interferenti’ oggetto del ‘Secondo Livello di Osservazione’ dello psiconcologo: in questo caso, poter apportare delle modifiche sia sul piano strutturale che funzionale all’interno dell’équipe costituisce la condizione essenziale affinché si realizzi una ‘ridefinizione del campo’ che renderà visibile la ‘Hidden Zone’ e il ‘fantasma inconscio del campo’ da essa celato con conseguente neutralizzazione delle ‘Neo-Strutture Interferenti’.

Il processo di ‘Team Building’ consente, quindi, all’équipe di passare da uno stato in cui si è ‘immersi nelle dinamiche del campo’ ad uno stato in cui si diviene ‘partecipatori consapevoli delle dinamiche del campo’ navigando con successo verso l’obiettivo per cui l’équipe di lavoro stessa e stata creata.

Categories: Articoli - Dr.ssa Maria Consiglia Santillo ,Assistenza Socio-Sanitaria ,Psico-oncologia e Assistenza Socio-Sanitaria; Bio-Antropo-Psico-Somato-Genealogia; Psicologia del Profondo, Psicopatologia e Psicoterapia Psicoanalitica


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