di Maria Consiglia Santillo
Il doloreL’espressione “Dolore Totale” riferita al paziente oncologico va letta in una duplice accezione: lo spazio psichico del paziente è “Totalmente” occupato da quella particolare esperienza psico-fisica connotata come “Dolore”; il “Dolore” si esprime nella “Totalità” delle sue forme: dal dolore “Fisico” (variabile per tipologia ed intensità), a quello “Psichico” (che può riguardare diverse aree d’investimento sia narcisistico che oggettuale) a quello “esistenziale” (relativo al senso e al tempo). Senza voler sottovalutare l’importanza della dimensione esistenziale del dolore, ma esclusivamente per un problema di competenze, si analizzeranno le dinamiche alla base delle dimensioni fisica e psichica del dolore. Ma cos’è esattamente questa realtà psico-fisica che definiamo “Dolore”?
Il modello freudiano relativo alla genesi del dolore (Progetto di una psicologia, 1895), la cui validità ed attualità è stata ampiamente confermata dalle neuro-scienze, integrato dagli altri contributi in ambito psicanalitico, possono darci una visione abbastanza articolata e chiara delle dinamiche psichiche che determinano l’esperienza “Dolore”.
Il dolore, in realtà, è un affetto oscuro, di difficile interpretazione ed analisi. Gli studi psicanalitici hanno messo in rilievo che, sebbene l’esperienza che definiamo “Dolore” (sia fisico che psichico) è vissuta come qualcosa d’immediato, la sua genesi è il risultato di un processo complesso e articolato in cui sono stati individuati essenzialmente tre tempi: ha inizio con una rottura la quale fa scattare il momento successivo, che è quello del trauma psichico, per trovare il suo culmine nella fase finale costituita da una reazione difensiva dell’Io al trauma.
A queste tre fasi si associano tre peculiari tipi di dolore: un dolore specifico della rottura, un dolore che riflette lo stato traumatico e un dolore innescato dalla difesa dell’Io come reazione al trauma.
Essi costituiscono tre differenti sfaccettature di quella esperienza unica e istantanea che definiamo “dolore”. Occorre fare una premessa per comprendere la genesi di questa esperienza.Un affetto costituisce la manifestazione sul piano cosciente delle variazioni di intensità delle tensioni pulsionali a livello inconscio. Uno dei principi regolatori del funzionamento psichico è il Principio di Piacere il quale modula l’intensità delle tensioni pulsionali rendendole tollerabili. L’Io è l’istanza psichica deputata a captare le modulazioni pulsionali inconsce all’interno dell’Es e trasporle sul piano della coscienza sotto forma di affetti, di emozioni. La regolarità delle fluttuazioni delle spinte pulsionali viene tradotta dall’Io, in relazione al ritmo delle variazioni tensionali come “piacere” o “dispiacere”. La rottura del ritmo pulsionale, che porta ad uno sconvolgimento delle tensioni, non più padroneggiabili, all’interno di un realtà psichica sconvolta, viene trasposto dall’Io sul piano cosciente come “dolore”. L’affetto del dolore si pone, quindi, al di là del Principio di Piacere.

Il Dolore Fisico

Passiamo ora ad analizzare il Dolore Fisico, più esattamente il fattore psichico che interviene nella genesi di ogni dolore corporeo.
La notevole incidenza della componente psichica sulla neurofisiologia del dolore è messa in rilievo dalla International Association for the Study of Pain. Nella definizione ufficiale proposta possiamo infatti leggere che il dolore è “….. un’esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole, associata ad una lesione tessutale reale o potenziale, o descritta con termini che evocano una lesione di quel genere”.
Per comprendere meglio il tema che andremo a trattare è utile richiamare alcuni concetti fondamentali espressi da Freud nel “Progetto di una psicologia”. Freud afferma che due sono essenzialmente gli elementi che formano l’Io: un’energia che circola e tende alla liberazione e dei neuroni che la veicolano. Questi si suddividono in tre gruppi.
Il primo, localizzato alla periferia dell’Io, ha la funzione di captare le stimolazioni provenienti dal mondo esterno.
Il secondo gruppo, collocato al centro dell’Io, conserva la traccia degli eventi percepiti: sono i Neuroni del Ricordo, precursore concettuale della nozione freudiana di Sistema Inconscio. Come la rappresentazione psichica è composta da due elementi indissolubili – un contenuto figurativo detto rappresentante e l’energia di cui è investito – così il neurone del ricordo (rappresentazione inconscia) contiene la traccia mnestica di un evento passato e l’affetto di cui è carica. In entrambi i casi sono presenti un contenuto rappresentativo e il suo investimento affettivo.
Il terzo gruppo di neuroni, invece, ha lo scopo di rilevare le fluttuazioni energetiche all’interno e di tradurle sul piano della coscienza sotto forma di affetti piacevoli (quando il ritmo del flusso energetico è sincrono), spiacevoli (quando è accelerato e asincrono) e dolorosi (quando il ritmo e sconvolto).

La genesi del dolore fisico, come già evidenziato, si articola essenzialmente in tre fasi.

La prima fase è quella della “Lesione” in cui possiamo individuare tre momenti essenziali. Si evidenzia innanzitutto la percezione somato-sensoriale di una stimolazione che colpisce i tessuti organici. Tale percezione da luogo alla formazione repentina di una rappresentazione mentale e cosciente dell’area del corpo in cui si è prodotta la lesione. “Questa rappresentazione psichica, che appare solo al momento in cui compare la lesione, non è mai conforme all’anatomia reale, ma è frutto di un’anatomia fantasmatica ed emerge, evidenziandosi, da una moltitudine di altre rappresentazioni, vecchi fantasmi relativi al corpo” (Nasio, 2005). Poiché il corpo è vissuto come “periferia”, ogni lesione sarà vissuta come “periferica”. La sensazione dolorosa in questa fase sembra derivare, quindi, solo dalla lesione e la lesione sembra assumere la concretezza di un “Secondo Corpo”.

La seconda fase è quella del “Trauma”. Occorre specificare che il dolore da trauma non si produce se l’eccitazione sensoriale non raggiunge una certa intensità. Nella prima fase abbiamo osservato una percezione del dolore rivolta all’esterno che registra la lesione e la sensazione dolorosa ad essa associata: è l’aspetto che viene definito somato-sensoriale della percezione dolorosa. Quest’ultimo si traduce, sul piano energetico, in un afflusso improvviso e massiccio di energia che sommerge il nucleo stesso dello psichismo e precipita l’Io in uno stato di shock traumatico: l’Io registra uno sconvolgimento delle modulazioni pulsionali nell’Es che abolisce il Principo di Piacere alterando l’omeostasi del sistema psichico. Questa percezione rappresenta il traslato psichico della percezione somato-sensoriale della stimolazione dolorosa: è quella che viene definita percezione somato-pulsionale del dolore, è rivolta all’interno e si traduce nella sensazione dolorosa tipica della fase del trauma.
Il passaggio del flusso energetico determina due condizioni: l’imprimersi di un’immagine mnestica in alcuni neuroni del ricordo e un’aumentata eccitabilità dell’insieme dei neuroni stessi.
L’immagine impressa definitivamente nell’Io in seguito al trauma è molto diversa da quella impressa dalla lesione: la prima è una rappresentazione cosciente della sede della lesione, la seconda è un’immagine non percepita al livello di coscienza, che rappresenta una particolarità dell’evento doloroso che rimarrà definitivamente associata all’esperienza dolorosa rendendo i neuroni che la conservano estremamente eccitabili da essa.
L’afflusso di energia ha reso i neuroni talmente sensibili che saranno sufficienti anche deboli eccitazioni per riattivarli riportando in vita l’immagine che contengono. Freud designa con il termine “facilitazione” il fenomeno di sensibilizzazione dei neuroni del ricordo spiegando il passaggio dal dolore psichico al dolore inconscio. In questa prospettiva, quindi, potremmo concepire il corpo come uno schermo su cui si proiettano ricordi: la sofferenza somatica attuale non è altro che il riemergere di un dolore primario dimenticato. Quanto esposto ci fa ipotizzare che tutte le nostre esperienze di dolore, sia fisico  che psichico, derivino da un dolore originario che possiamo collocare in periodi molto arcaici dello sviluppo, risalendo a fasi preindividuali codificate nella memoria della specie, fino ad ipotizzare un archetipo del dolore. E’ l’esperienza del dolore passato che ci fa vivere il nostro dolore in maniera unica.
Il termine inconscio riferito al dolore non designa un affetto senza coscienza, ma un circuito che, se riattivato, si traduce in una esperienza dolorosa. E’ un’inclinazione dell’Io a rievocare un trauma doloroso antico seguendo una modalità diversa dal ricordo cosciente, dando vita ad un’esperienza che unifica la sensazione dolorosa attuale e il risveglio del dolore originario.

Passiamo ora ad analizzare la terza fase, quella della “Reazione”. L’Io, per difendersi dal trauma, controinveste la rappresentazione della lesione con una conseguente intensificazione della sensazione dolorosa. Il dolore, quindi, origina da un “Sovrainvestimento Narcisistico” della rappresentazione psichica della lesione e, quindi, è il risultato di uno sforzo disperato (di natura difensiva) da parte dell’Io di liberarsi dal trauma concentrandosi sulla rappresentazione dell’area corporea interessata dalla lesione attaccandosi ad essa con tutto il suo essere. Tale rappresentazione, resa ipertrofica dal sovrainvestimento energetico, si isola da tutte le altre rappresentazioni. Ciò porta alla dissoluzione della coesione psichica che costringe l’Io a funzionare come un sistema destabilizzato a causa della polarizzazione di tutta l’energia psichica su un’unica rappresentazione divenuta eccentrica. Tale rappresentazione si cristallizza sempre di più fino ad assumere la valenza di un corpo estraneo che sovrasta l’Io fino a lacerarlo: tutto questo si traduce nella sensazione di dolore.

Il Dolore Psichico

A differenza del dolore fisico, che è causato da una lesione che si localizza nel corpo, il Dolore Psichico origina da una lesione localizzata nel legame tra chi ama e il suo oggetto d’amore (inteso nel senso psicanalitico del termine) e quindi alla perdita di quest’ultimo.
Esistono due modi di reagire alla perdita dell’oggetto d’amore. Quando siamo preparati alla perdita questa provoca un pena infinita ma rimane una realtà rappresentabile. Questo processo di preparazione alla perdita (lutto anticipatorio) consente di avviare il lavoro del lutto prima che la perdita avvenga dando ad essa un nome. La rappresentazione dell’oggetto perduto e la pena ad essa associato, benché molto intensa, rimangono integrati all’interno dell’Io. In questo caso è più opportuno parlare di “sofferenza psichica”.
Se, invece, la perdita dell’oggetto d’amore è vissuta come caratterizzata dalla immediatezza e dalla imprevedibilità (non importa che fosse o meno oggettivamente prevedibile), l’esperienza che ne consegue merita a pieno titolo la denominazione di “Dolore” che, in questo caso, si impone in maniera massiccia sconvolgendo tutti i possibili riferimenti: tale esperienza è invivibile in quanto non è integrata nell’Io. Quando parleremo di “dolore psichico” è a questa seconda esperienza che ci riferiremo.

Le fasi che caratterizzano la genesi del dolore psichico sono sovrapponibili a quelle osservate nel dolore fisico.

Nella fase della “Lesione” il Dolore Psichico è l’affetto che scaturisce dalla rottura del legame  stabilito con l’Oggetto d’Amore.

Nella fase del “Trauma” il Dolore Psichico è l’affetto che esprime nella coscienza la percezione da parte dell’Io dello “stato di shock”, della “commozione pulsionale” (Trauma) che origina dallo sconvolgimento pulsionale creato dalla rottura del legame con l’oggetto d’amore. Anche in questo caso, come per il dolore corporeo, siamo al di là del Principio di Piacere.

Nella fase della “Reazione” il Dolore Psichico è l’affetto che traduce nella coscienza la reazione difensiva dell’Io al trauma. La reazione dell’Io si scompone in due movimenti: un movimento di “disinvestimento energetico” che lo svuota e prende la forma clinica di una “inibizione paralizzante”, un movimento di “sovrainvestimento energetico” sulla rappresentazione psichica dell’oggetto perduto che si esprime nella forma clinica di un “dolore intenso”.
Il dolore, infatti, origina sempre da spostamenti improvvisi, massicci di energia: provoca dolore il disinvetimento dell’Io e, allo stesso modo, provoca dolore il disinvestimento dell’immagine. C’è un’altra dissociazione dell’Io che assume una valenza ancora più dolorosa: quella tra l’amore per la rappresentazione dell’oggetto perduto e la constatazione della sua assenza reale e quindi del carattere irrimediabile della perdita.
Anche nel dolore psichico, così come già osservato nel dolore fisico, è come se l’eccesso di energia controinvestita sulla rappresentazione dell’oggetto perduto si fosse congelata, cristallizzata su quest’ultima. L’imponenza della sua presenza la rende inconciliabile con le altre rappresentazioni del sistema: ne consegue la sua esclusione.

Per ciò che riguarda il dolore psichico merita un’attenzione particolare il dolore da “Perdita di Integrità Corporea”. Quando parliamo di dolore fisico siamo nell’ambito dell’investimento narcisistico, nel caso del dolore psichico, l’ambito di investimento è quello oggettuale ad eccezione del dolore da “perdita dell’integrità corporea” (che nel paziente oncologico tenderà a trasformarsi sempre di più in una perdita di integrazione corporea) per la quale rimaniamo nell’ambito dell’investimento narcisistico.
I contenuti che lo riguardano, riferendosi ad una fase molto primitiva dello sviluppo (Narcisismo Primario), sono di tipo più arcaico e caratterizzati da un livello basso di differenziazione. Si considera il proprio corpo come qualsiasi altro oggetto d’amore. Una lesione al corpo che ne leda l’integrità causa un vissuto di dolore che si articola su tre livelli: quello della “perdita di integrità” che riguarda una precisa area corporea, quello del cambiamento dell’immagine corporea causata dalla perdita di integrità in una sua parte, e quello della perdita da parte del sistema psichico di uno dei suoi riferimenti fondamentali: l’integrità del corpo.
Ciò richiederà un lavoro del lutto per poter amare il “nuovo corpo” caratterizzato dall’assenza di integrità in una delle sue parti.

Il Dolore nel Paziente Oncologico

Se trasponiamo quanto detto all’interno della realtà psichica del paziente oncologico possiamo comprendere pienamente il concetto di “Dolore Totale”. C’è un dolore fisico, c’è un dolore psichico relativo alle varie aree di investimento in cui si è sperimentata la “perdita”: l’area personale (perdita di identità corporea; perdita di identità emozionale; perdita di identità rispetto alle possibilità e potenzialità), l’area affettivo-familiare (perdita di identità di ruolo all’interno della relazione di coppia, delle relazioni familiari intime, delle relazioni familiari allargate), l’area sociale-lavorativa (perdita di identità di ruolo all’interno delle relazioni lavorative, delle relazioni sociali intime, delle relazioni sociali allargate). La realtà psichica del paziente oncologico è totalmente invasa da una “Costellazione di Cristallizzazioni” che assorbe tutta l’energia all’interno del sistema lasciandolo esangue e imponendosi come una realtà onnipervadente che non lascia spazio ad altro.

Un altro vissuto fortemente presente all’interno della realtà psichica del paziente oncologico è l’angoscia anticipatoria che, in questo caso, si basa su un elemento di realtà. Il dolore è la reazione al trauma pulsionale provocato da una perdita d’oggetto o da una lesione corporea, l’angoscia è la reazione alla minaccia di un eventuale trauma. L’Io che sperimenta l’angoscia ha già fatto esperienza di un dolore e ne teme il ritorno. L’angoscia è, quindi, il presentimento di un dolore che sta per arrivare. L’angoscia, infatti, è una formazione dell’Io, mentre il dolore è una formazione dell’Es.
Si tende spesso a confondere la causa scatenante del dolore con le sue cause profonde. Si è portati, infatti, a credere che il dolore origini dalla lesione corporea o dalla perdita dell’oggetto mentre la causa vera è nello sconvolgimento pulsionale che tutto ciò comporta, quindi nel regno dell’Es. L’Io ha comunque l’importante funzione di tradurre l’endopercezione dello sconvolgimento pulsionale nel vissuto doloroso. Possiamo, quindi, concludere che non c’è dolore senza l’Io ma il dolore non è nell’Io, è nell’Es. Ciò significa che quando ci troviamo di fronte al dolore osserviamo, nella modalità di funzionamento dell’apparato psichico, una netta prevalenza del Principio di Piacere e del Processo Primario.
Dal punto di vista topico, quindi, ci muoviamo prevalentemente nel sistema inconscio e dal punto di vista economico-dinamico siamo in presenza di un’energia non legata, che fluisce liberamente da una rappresentazione all’altra (possibilità di spostamento e condensazione). La soddisfazione del desiderio viene cercata attraverso la via più breve: le tracce mnestiche dell’oggetto e del processo che in precedenza hanno fatto sparire quella tensione vengono fortemente reinvestite realizzando la riattivazione allucinatoria del ricordo dell’oggetto (Identità di Percezione).
L’angoscia, invece, è un dispositivo azionato dall’Io di fronte ad una situazione di pericolo (reale o immaginario) in modo da evitare di essere sopraffatto dall’afflusso delle eccitazioni. L’angoscia, nel caso della perdita, è associata alla rappresentazione cosciente di quello che può essere l’assenza dell’oggetto d’amore. Emerge, quindi, quando immaginiamo la mancanza: è una risposta alla mancanza immaginaria. Dire che l’angoscia è una funzione dell’Io significa che, nell’ambito di questa esperienza, il funzionamento dell’apparato psichico è regolato prevalentemente dal Principio di Realtà e dal Processo Secondario.
Dal punto di vista topico ci muoviamo prevalentemente nel sistema preconscio-conscio e dal punto di vista economico-dinamico siamo in presenza di una energia legata, che scorre in modo controllato, in cui le rappresentazioni sono investite in modo più stabile e il soddisfacimento può essere differito. L’interesse dell’Io si sposta verso i legami e le vie di collegamento tra le varie rappresentazioni introducendo i parametri che impongono la presa in considerazione del contesto (Identità di Pensiero).

Dolore, Angoscia e Struttura di Personalità: verso quale Intervento?

Sia nella genesi del dolore fisico che di quello psichico, possiamo osservare la presenza di due differenti processi peculiari di specifiche strutture di personalità e quindi correlati alla capacità dell’Io di tollerare al suo interno la rappresentazione sovrainvestita difensivamente, divenuta incompatibile con le altre rappresentazioni all’interno del sistema.

Nelle strutture nevrotiche, così come in quelle che si collocano sul versante nevrotico del continuum borderline, la rappresentazione dell’area del corpo interessata dalla lesione o dell’oggetto perduto, divenuta incompatibile con le altre rappresentazioni in seguito al controinvestimento da parte dell’Io come difesa dal trauma, viene processata nel seguente modo: l’immagine è esclusa dalla coscienza e la carica energetica ad essa legata si traduce nel sintomo di dolore. In questo processo possiamo riconoscere il meccanismo della rimozione. Il dolore fisico e psichico sarebbero, quindi, rispettivamente l’espressione a livello somatico e psichico del controinvestimento sulle rappresentazioni dell’area lesa del corpo e dell’oggetto perduto. In questo caso la rappresentazione controinvestita è tenuta separta dalle altre rappresentazioni pur rimanendo all’interno del sistema in quanto l’Io è in grado di tollerare la presenza di una rappresentazione divenuta incompatibile.

Nelle strutture psicotiche, in quelle che si collocano sul versante psicotico del continuum borderline e in quelle borderline pure, invece, la rappresentazione della parte del corpo lesa o dell’oggetto perduto non viene rimossa ma espulsa in maniera radicale e definitiva dall’Io assumendo spesso un carattere minaccioso e persecutorio. In questo processo possiamo riconoscere il meccanismo delle forclusione messo in atto da un Io che non può tollerare la presenza di una rappresentazione divenuta incompatibile con le altre rappresentazioni del sistema.
E’ importante, inoltre, richiamare il fatto che nelle differenti strutture di personalità, l’angoscia anticipatoria assume contenuti diversi in quanto prende forma dall’angoscia fondamentale di ciascuna struttura: in quella nevrotica si evidenzia un’angoscia di “castrazione”; sul versante nevrotico del continuum borderline i contenuti che caratterizzano l’angoscia sono di tipo “anaclitico” e lasciano gradualmente il posto a contenuti di “inglobamento” quando ci si sposta sul versante psicotico; la struttura psicotica è caratterizzata dalla presenza di un’angoscia di “frammentazione”.

Tale premessa teorica è fondamentale per comprendere verso quale tipo di intervento ci si dovrà orientare.

Prendiamo innanzitutto in esame l’intervento con il paziente nevrotico o borderline sul versante nevrotico per ciò che riguarda il dolore fisico, il dolore psichico e l’angoscia anticipatoria. Il dolore fisico, come già esposto, è una funzione dell’Es e l’investimento energetico che lo caratterizza è di tipo narcisistico. Ciò significa che ci troviamo di fronte ad un’esperienza che si connota come scarsamente differenziata, non facile da verbalizzare e poco elaborabile attraverso il processo di pensiero logico-razionale.
Per integrare questa esperienza nella realtà psichica del paziente è innanzitutto indispensabile diminuirne l’intensità, con un intervento sulla componente somato-sensoriale, in modo da portarla al di sotto della soglia che innesca l’effetto traumatico. Di conseguenza la carica energetica che era stata controinvestita come difesa dal trauma può essere gradualmente ritirata. Questo disinvestimento rende la rappresentazione della zona lesa nuovamente compatibile con le altre rappresentazioni del sistema e quindi reintegrabile nella coscienza.
Per attenuare l’intensità dell’esperienza psico-fisica che chiamiamo “dolore”, il primo intervento deve essere, quindi, essenzialmente di tipo farmacologico, affiancato da un intervento psicologico mirato a rendere evidente al paziente la possibilità di disporre di uno strumento in grado di esercitare un controllo sul dolore: il farmaco. Tale intervento ottiene un duplice risultato. Innanzitutto avviare un processo di reintegrazione della rappresentazione della parte lesa nel sistema armonizzandola con le altre rappresentazioni e investendola in modo diverso. Ciò determinerà le condizioni per iniziare un lavoro psicologico mirato all’integrazione, all’interno della realtà psichica, della sua manifestazione a livello cosciente: il dolore corporeo.
Questo lavoro avvierà un processo di comprensione che, aumentando la consapevolezza di quanto accade e delle risorse a disposizione per affrontarlo, consentirà di esercitare un controllo più efficace sull’angoscia anticipatoria.
Per ciò che riguarda il dolore psichico occorre ricordare che anch’esso è una funzione dell’Es ma l’investimento energetico che lo interessa è di tipo  oggettuale. Ci troviamo quindi in presenza di contenuti e dinamiche più differenziati anche se anch’essi difficilmente elaborabili attraverso il processo di pensiero logico-razionale (specialmente in fase iniziale e quando il paziente non era preparato alla perdita). Come già detto, l’unica eccezione nel campo del dolore psichico è costituita dalla perdita di integrità corporea, per la quale rimaniamo nell’ambito dell’investimento narcisistico con prevalenza, quindi, di dinamiche e contenuti meno differenziati.
Nel caso di un’esperienza di perdita improvvisa, e quindi traumatica, che dà luogo al dolore psichico, l’intervento deve prevedere, come nel caso del dolore fisico, un duplice approccio. Un approccio di tipo farmacologico (solo nei casi in cui fattori legati al breve tempo a disposizione, all’intensità del vissuto doloroso e alle potenzialità elaborative del paziente al momento dell’intervento lo rendessero necessario per poter accedere al successivo approccio psicologico) al fine di attenuare l’intensità dell’esperienza di dolore, fino a portarla al di sotto della soglia traumatica, in modo da innescare il processo di disinvestimento che renderà possibile la reintegrazione della rappresentazione dell’oggetto perduto all’interno del sistema. A questo punto si potrà procedere con un approccio psicologico mirato a favorire il processo di elaborazione della perdita che permetterà di reintegrare in maniera definitiva la rappresentazione dell’oggetto perduto tra le altre rappresentazioni del sistema armonizzandola e investendola in maniera differente. Di conseguenza sarà integrata anche la sua manifestazione a livello cosciente: il dolore psichico.
L’angoscia anticipatoria, originata dal dolore psichico, aprirà, inoltre, la possibilità di iniziare un lavoro di “preparazione alle successive perdite” attraverso un processo di elaborazione anticipata che ne attenuerà l’effetto traumatico e favorirà (rendendolo più fluido e rapido) il completamento del processo di elaborazione del lutto che seguirà la perdita. In questo caso l’affetto che si manifesterà non sarà “il dolore” ma “la sofferenza”.

Un intervento così come appena esposto non può essere effettuato nel caso di un paziente con struttura psicotica, borderline sul versante psicotico o borderline puro. La rappresentazione, il cui controinvestimento difensivo si traduce in dolore (sia fisico che psichico), essendo stata forclusa non potrà mai più essere reintegrata nel sistema continuando ad assumere una valenza minacciosa e persecutoria.
Per ciò che attiene l’angoscia anticipatoria, mentre nel caso del paziente con struttura nevrotica o borderline sul versante nevrotico va a riattivare un’angoscia di base rispettivamente di castrazione e anaclitica (tipi di angoscia che spaventano, destabilizzano ma non distruggono e quindi sono vissute come tollerabili), nel caso del paziente con struttura psicotica, borderline sul versante psicotico o borderline puro, si attiva un’angoscia rispettivamente di frammentazione e inglobamento. La valenza distruttiva di tale tipo di angoscia non la rende tollerabile ne integrabile. In questo caso l’unico intervento possibile sul dolore è costituito dalla “Sedazione Terminale”.
La sovrapponibilità dei processi da cui originano rispettivamente il dolore fisico e quello psichico e l’intensità che caratterizza entrambe le esperienze, trova riscontro in quanto raccomandato dalla SICP (Società Italiana di Cure Palliative) che dà indicazione a procedere, in specifiche condizioni, con la Sedazione Terminale in entrambi i casi.
Nel documento “Raccomandazioni della SICP sulla Sedazione Terminale/Sedazione Palliativa” possiamo leggere:
“…per ST/SP si è sinora intesa la riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario …l’esperienza clinica dimostra che in molti casi, la sofferenza psicologica è direttamente proporzionale alla gravità dei sintomi fisici già citati, ma vi sono casi per i quali la sofferenza rientra in una condizione definita “existential distress”: angoscia, panico, ansia, terrore, agitazione, o più in generale “distress psicologico” con caratteristica di persistenza e di intollerabilità del malato per il proprio vissuto…è indubbio che tale sofferenza psicologica, in particolare alla fine della vita, necessiti di un approccio terapeutico palliativo e, quando questo non risulti adeguato introduca la possibilità di una ST/SP…tuttavia la scelta di sedare il malato sofferente psicologicamente è più problematica di quella motivata dalla presenza di sintomi fisici. Alla base del dilemma c’è anche la scarsità di sistemi clinici e psicologici standardizzati per la valutazione del distress esistenziale, specialmente nella fase finale della vita, quando prevalgono i sentimenti di perdita, di sopraffazione, di devastazione psicofisica. Talvolta il malato con distress esistenziale può anche essere vigile, consapevole ed avere un buon controllo terapeutico dei sintomi fisici e questo rende complessa la decisione di ricorrere alla sedazione. Tuttavia, i curanti devono essere consapevoli che la sofferenza del distress psicologico può essere di grado non inferiore a quella fisica. Pertanto nei casi in cui tale distress sia refrattario ai trattamenti disponibili (trattamento farmacologico o psicoterapeutico, sostegno psico-socio-educativo e spirituale) può esservi l’indicazione alla ST/SP”.

La pratica della sedazione terminale, nel caso del dolore fisico, non agisce sul sintomo doloroso incidendo sulla componente somato-sensoriale ma, così come avviene anche nel caso del dolore psichico, attenua, fino a neutralizzarla, la capacità dell’Io di registrare gli sconvolgimenti pulsionali all’interno dell’Es e tradurli in “dolore” sul piano della coscienza.
L’obiettivo è quindi di indurre uno stato caratterizzato non da “Assenza di Coscienza” (come in genere viene designato) in quanto ciò implicherebbe una interruzione della persona che non è pensabile, ma di “Coscienza dell’Assenza” di qualsiasi rappresentazione all’interno dello spazio psichico in quanto si è proceduto a disattivare la funzione dell’Io da cui prendono corpo: “non c’è dolore senza Io”.

Maria Consiglia Santillo

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