dipendenza-farmaci

Maria Consiglia Santillo

“I protocolli terapeutici sono ormai comuni, una volta che il paziente è stato etichettato con una diagnosi. Il paziente si imbarca in un programma prefissato di cura che ha lo stesso grado di personalizzazione riservato alle automobili nell’autolavaggio”

(P. Wall.)

Durante un percorso di assistenza socio-sanitaria, non si può non imbattersi nel rapporto che il paziente stabilisce con il farmaco, rapporto fortemente condizionato dalla sua percezione del mondo esterno e dalla ‘relazionalità’ che ne consegue.

La tipologia di rapporto che il paziente stabilisce con il farmaco può collocarsi lungo un continuum che va dal rifiuto, passando per l’avversione, la resistenza, una buona compliance farmacologica, l’abuso, fino alla dipendenza.

Per comprendere l’atteggiamento rispetto all’assunzione del farmaco è importante valutare il rapporto del paziente con gli ‘oggetti’ sia interni che esterni, il significato che il ‘sintomo’ su cui il farmaco agisce ricopre all’interno dell’economia psichica e la relazione stabilita con il ‘prescrittore/somministratore’.

Nella prima parte dell’articolo si analizzeranno gli elementi psicodinamici, corrispondenti alle varie strutture di personalità che sono alla base di un atteggiamento di rifiuto, avversione e resistenza rispetto all’assunzione dei farmaci da una parte e di una buona compliance farmacologica dall’altra.

Nella seconda parte, invece, si prenderanno in esame le dinamiche psichiche, tipiche di alcune strutture e organizzazioni di personalità, dalle quali origina un atteggiamento di abuso e dipendenza rispetto all’assunzione dei farmaci. Si analizzerà nella stessa prospettiva anche il fenomeno della ‘dipendenza da sostanze’ (alcool, sostanze stupefacenti), sia perché gli elementi psicodinamici che caratterizzano tale fenomeno sono simili a quelli presenti nell’abuso e dipendenza rispetto all’assunzione dei farmaci, sia perché lo si potrebbe trovare come fenomeno associato alla patologia per cui il paziente è in assistenza.

Compliance farmacologica e struttura di personalità

Come già segnalato, l’atteggiamento di rifiuto o accettazione del farmaco che viene somministrato è strettamente interrelato alla visione che il paziente ha della realtà esterna e quindi dell’Altro. Per comprendere pienamente questa relazione è utile fare riferimento ai contenuti psicodinamici delle varie strutture di personalità.

La struttura di personalità più primitiva è quella Psicotica (che sia o meno compensata). In quanto tale è caratterizzata da un’angoscia fondamentale di ‘frammentazione’, di ‘annientamento’: si evidenzia, infatti, la presenza di un Sé sopraffatto. E’ fondamentale ricordare che i pazienti ad un livello psicotico di funzionamento, essendo fortemente compromessa la ‘sicurezza di base’, sono fondamentalmente e costantemente spaventate da una sensazione di ‘annientamento imminente’. Inoltre, il paziente psicotico è fissato alla fase ‘orale’ dello sviluppo psicosessuale, una fase ‘fusionale’ (la relazione oggettuale è infatti di tipo ‘simbiotico’) il cui contenuto predominante è incorporare, ingoiare gli ‘oggetti buoni’ e sputare, vomitare gli ‘oggetti cattivi’. Il tema dell’oralità è fondamentale per la comprensione di un atteggiamento rifiutante rispetto all’assunzione dei farmaci che si traduce nella scarsa compliance farmacologica che incontriamo spesso nello psicotico, soprattutto in ambito psichiatrico.

L’ostilità, l’avversione, il rifiuto del paziente psichiatrico rispetto ai farmaci è determinato, fondamentalmente, da tre contenuti che caratterizzano il suo funzionamento psichico:

  • L’esame di realtà disturbato: essendo il sintomo egosintonico, il paziente non è sempre consapevole della patologia psichiatrica né del rapporto di consequenzialità tra la presenza di una eventuale patologia organica e la necessità di assumere il farmaco e, di conseguenza, non comprende l’utilità del farmaco.
  • La netta prevalenza nel suo spazio psichico di ‘oggetti cattivi’ rispetto agli ‘oggetti buoni’ (‘oggetti’ che possono essere vissuti come ‘esterni’ o ‘interni’) che induce il paziente a vivere prevalentemente come ‘nutrimento tossico’ ciò che gli viene proposto o somministrato dal mondo  esterno.
  • L’angoscia di ‘frammentazione’ che si traduce in una spaventosa sensazione di ‘annientamento imminente’, ovviamente fortemente amplificata dal pensiero di assumere un ‘nutrimento tossico’ a cui il paziente attribuisce un forte potenziale distruttivo.

Per intervenire su questo aspetto bisogna innanzitutto ricordare che l’idea di trovarsi nelle mani di un Altro ‘potente’ e ‘distante’ amplifica le paure del paziente psicotico. Bisogna, quindi, in primo luogo favorire un vissuto di ‘sicurezza psicologica’ nel paziente attraverso una relazione ‘sostenente’. In quest’ambito è fondamentale un atteggiamento di apertura e di onestà emotiva: è importante ricordare che i pazienti che si collocano in area psicotica sono molto sensibili alle sfumature affettive degli altri e hanno bisogno di essere rassicurati sul fatto che la persona che si occupa di loro sia emotivamente sincera. Per dimostrare al paziente la propria affidabilità è indispensabile porsi in modo non autoritario ma ‘autorevole’ nell’ambito del proprio specifico professionale fornendo un aiuto specifico, diretto e soprattutto ampiamente motivato. Un rapporto ‘sostenente’ e ‘rassicurante’ in cui si continua a mantenere il ruolo del professionista esperto, ha una valenza tranquillizzante sul paziente spaventato.

La struttura di personalità Borderline (compensata o non compensata), invece, è dominata da due angosce fondamentali che si alternano: quella di ‘inglobamento’ e quella di ‘abbandono’.

Quando il paziente sente invaso il suo spazio sia fisico che psichico da un oggetto vissuto, in questo caso, come ‘soggiogante’, si attiva l’angoscia di ‘inglobamento’. La reazione che ne consegue è quella di distaccarsi in modo drastico, violento dall’oggetto per riconquistarsi un proprio spazio sia fisico che psichico. Il comportamento difensivo che ne consegue assume, quindi, una valenza auto-affermativa. Quando invece il paziente sente che la sua richiesta di sostegno non è accolta dall’oggetto percepito, a questo punto, come ‘abbandonico’, emerge l’angoscia ‘abbandono’. Il paziente reagisce ricercando l’oggetto in quanto sperimenta il pericolo associato alla situazione di ‘essere lasciato solo’. Il comportamento difensivo che ne consegue assume, in questo caso, una connotazione di ricerca di ‘protezione’. Nei pazienti che si collocano ad un livello borderline si evidenzia, infatti, un Sé ‘corazzato’.

Il paziente borderline è fissato alla fase ‘anale’ dello sviluppo psicosessuale in cui possiamo osservare due dinamiche particolari: una di ‘eliminazione’ dell’oggetto (fase anale espulsiva) e una di ‘trattenimento’ dell’oggetto (fase anale ritentiva). Tali dinamiche esprimono il bisogno di controllo sull’oggetto per esorcizzare la paura di essere ‘inglobato’ (attraverso l’eliminazione dell’oggetto soggiogante) o ‘abbandonato’ (attraverso il trattenimento dell’oggetto abbandonante).

Gli elementi psicodinamici appena esposti possono sfociare in due modalità relazionali opposte nei confronti dei farmaci sulla base di fattori interni (organizzazione di personalità del paziente, eventuali proiezioni e transfert sulle figure del ‘prescrittore’ e/o del ‘somministratore’) o esterni (tipologia di rapporto che il ‘prescrittore’ e/o il ‘somministratore’ stabiliscono con il paziente): l’abuso e la dipendenza dai farmaci o da altre sostanze stupefacenti oppure la resistenza, l’avversione e il rifiuto rispetto all’assunzione dei farmaci. La prima modalità relazionale sarà oggetto di trattazione del paragrafo successivo. Ora si esaminerà l’atteggiamento di resistenza, avversione e rifiuto  verso il farmaco che origina prevalentemente dalla dinamica del controllo sull’oggetto di cui sopra e si esprime con il bisogno di esercitare un ‘controllo’ rigoroso su tutto ciò che viene introdotto nel corpo.

Tale dinamica è fortemente condizionata dalla relazione stabilita con il prescrittore e/o somministratore del farmaco. Quando si lavora con un paziente borderline bisogna innanzitutto tenere presente che, quest’ultimo, non avendo un Io osservante integrato, oscilla caoticamente tra vari stati dell’Io. Nella relazione con l’operatore, inoltre, passa confusamente da un desiderio di ‘fusione’ (da cui traspare il fantasma dell’abbandono) ad un ostile desiderio di separazione (che lascia invece intravvedere il fantasma dell’inglobamento). Nel primo caso (che osserviamo prevalentemente nei pazienti che si situano all’estremo nevrotico del continuum borderline) il farmaco è vissuto come un nutrimento tossico in quanto somministrato da un ‘oggetto abbandonante’ e pertanto inaffidabile. Il rifiuto del farmaco, in questo caso, esprime una difesa contro il pericolo che nasce dall’assenza dell’oggetto (Che ne sa il medico di quello che mi può far bene? Non mi conosce, non viene mai!). E’ fondamentale ricordare sempre che la ‘costanza d’oggetto’ è una funzione disturbata nel paziente borderline per cui, nel suo vissuto, la persona che è momentaneamente altrove, lontana dal suo sguardo, è la persona che ‘non c’è’ che lo ha ‘abbandonato’. Nel secondo caso (che, invece, osserviamo prevalentemente nei pazienti che si situano all’estremo psicotico del continuum borderline) il farmaco è vissuto comunque come un nutrimento tossico ma, in questo caso, perché somministrato da un oggetto ‘divorante’, ‘inglobante’ e pertanto distruttivo. Il rifiuto del farmaco, in quest’ottica, traduce il bisogno di difendersi contro il pericolo che nasce da un oggetto ‘soggiogante’ attraverso un atto di auto-affermazione (Il medico pensa di sapere sempre tutto! Che ne sa lui? Io so quello di cui ho bisogno!).

Essendo la problematica che domina il quadro del paziente che funzione ad un livello borderline originata da un disturbo del processo di separazione-individuazione, nell’approcciare questi pazienti è importante ‘contenere’ e successivamente ‘restituire in forma elaborata’ tutti i contenuti e le manifestazioni di tipo regressivo, ostile e difensivo (in modo da poter fornire al paziente uno ‘spazio protetto’ in cui esprimere tali contenuti al fine di ridurne la minacciosità, per poi restituirglieli in una forma che possa essere integrata nella dimensione psichica del paziente) e, d’altra parte, rafforzare tutti i contenuti di tipo ‘responsabile’.

E’ inoltre importante ‘presentificare’ continuamente gli altri operatori facendo costantemente riferimento a ciò che hanno detto e a quanto si è discusso insieme. In questo modo in paziente percepisce il fatto che esiste una équipe ‘in relazione’ che segue il suo caso anche quando i singoli operatori non sono fisicamente presenti.

Un’ultima indicazione è quella di chiedere l’aiuto del paziente per risolvere i problemi che di volta in volta l’operatore si trova a gestire: si attribuisce, in questo modo, al paziente il ruolo di supervisore per aggirare la sua tendenza a considerare le soluzioni proposte dall’esterno, per motivi diversi, tutte sbagliate.

Prendiamo ora in esame la struttura di personalità Perversa (che sia o no compensata). L’angoscia che caratterizza tale struttura di personalità è quella di ‘castrazione fallica’ che origina da una ferita narcisistica conseguente al fatto di percepire l’altro come più potente: questo livello di funzionamento psichico è caratterizzato, infatti, dalla presenza di un Sé Invidioso. Il vissuto di impotenza del paziente nasce, quindi, da una previa svalutazione del Sé. Rendere ‘impotente’ l’altro costituisce una forma di riparazione narcisistica che consente al perverso di ristabilire la propria potenza.

La fase dello sviluppo psicosessuale a cui è fissata tale struttura di personalità è quella fallico-uretrale. La modalità relazionale con l’oggetto è di tipo socializzata, esibizionistica e fondata sulla rivalità: il tipo di relazione oggettuale si fonda, quindi, su un metro fallico.

E’ in questa prospettiva relazionale che va compreso il rifiuto del farmaco: rendere impotente il ‘prescrittore/somministratore’ rispetto al raggiungimento del risultato nell’ambito del suo specifico professionale per affermare la propria potenza.

L’unico intervento possibile con il paziente che si colloca in area perversa, a causa delle dinamiche relazionali che attiva nell’équipe e dell’intensità del vissuto controtransferale di ‘impotenza’ che induce negli operatori, è lavorare con lui senza ‘entrare in relazione’, consapevoli del fatto che esiste un elevato rischio di uscirne sconfitti. Si spiega, quindi, dettagliatamente al paziente (specificando che lo si fa solo in quanto è previsto tra le mansioni del proprio specifico professionale) le motivazioni che hanno portato alla scelta di una determinata terapia farmacologica, si danno tutte le indicazioni e istruzioni necessarie, ci si rende disponibili a chiarire ogni suo dubbio ma si asserisce, in modo netto e deciso, che la scelta di assumere o no la terapia è prerogativa del paziente non lasciando trasparire, in alcun modo, il fatto che nell’operatore possa esserci il desiderio che il paziente si attenga alle indicazioni.

Per ciò che riguarda, invece, la struttura di personalità Nevrotica (compensata o non compensata), essa si fonda su un’angoscia di ‘castrazione edipica’ che consiste nella paura della punizione, quindi di una lesione sul piano fisico, per aver commesso qualcosa di inaccettabile per l’altro e per se stesso. La fase di fissazione dello sviluppo psicosessuale è quella ‘edipica’. Le strutture di personalità che funzionano a questo livello sono di tipo evoluto: si può osservare, infatti, la presenza di un Sé responsabile, di un Senso di Identità integrato, di  Difese mature, di un Io osservante integro, di una Relazione Oggettuale di tipo indipendente. A questo livello di funzionamento psichico dovrebbe evidenzisrsi una buona compliance farmacologica e comunque, eventuali problemi nel rapporto con i farmaci che dovessero presentarsi, saranno con alta probabilità legati a circostanze situazionali o a fattori psicodinamici (organizzazione di personalità del paziente) di non difficile gestione. E’ sufficiente un atteggiamento accogliente ed empatico, che al contempo sia caratterizzato da professionalità e rispetto dei ruoli e dei confini, per intervenire in modo efficace sui problemi di compliance farmacologica.

Di fronte ad un problema di scarsa compliance farmacologica bisogna sempre prendere in esame il fatto che possa essere determinato, o quanto meno condizionato, dal tipo di rapporto con il prescrittore e/o somministratore e dal significato che il sintomo assume all’interno dell’economia psichica del paziente, anche in termini di vantaggi secondari. Il peso di queste variabili è direttamente proporzionale al livello di evoluzione della struttura di personalità del paziente: sarà, quindi, tendenzialmente molto elevato nelle strutture di personalità nevrotica e molto basso in quella psicotica dove, invece, prevarranno gli elementi psicodinamici precedentemente analizzati.

Dinamiche psichiche alla base del fenomeno di abuso e dipendenza da farmaci
La dipendenza da sostenze stupefacenti come possibile fenomeno associato

Gli elementi psicodinamici alla base dell’abuso e dipendenza da farmaci, come già sottolineato, sono abbastanza sovrapponibili a quelli che sono alla base della dipendenza da sostanze stupefacenti che, in alcuni casi, proprio per questa dimensione comune, può evidenziarsi come fenomeno associato. Saranno, quindi, analizzati in modo congiunto facendoli rientrare nella categoria di ‘abuso e dipendenza da Sostanze’.

Nella letteratura psicoanalitica, originariamente, l’abuso e la dipendenza da sostanze veniva interpretata come una regressione alla fase orale dello sviluppo psicosessuale. Attualmente questa interpretazione ha lasciato il posto ad una comprensione del fenomeno come un processo di natura ‘difensiva’ e ‘adattiva’ anche se l’abuso di sostanze può portare a stati regressivi rafforzando le difese disturbate dell’Io contro affetti potenti come la rabbia, la vergogna, la depressione.

Se le prime formulazioni in ambito psicoanalitico interpretavano l’abuso di sostanze nei termini di un impulso autodistruttivo, gli studiosi attuali tendono più a inquadrarlo come una manifestazione della scarsa capacità di prendersi cura di se stessi. E’ stata osservata una elevata correlazione tra sindromi psichiatriche  e abuso di sostanze: la presenza di strutture di personalità psicotiche è, infatti, molto frequente. Secondo Olivenstein (1999), la debolezza del tossicodipendente deriverebbe dalla sua incapacità di preservare un senso di sé differenziato e autonomo, e rimanderebbe a difficoltà connesse al passaggio da una relazione fusionale con l’oggetto a una condizione di separatezza e autonomia maggiore; questo passaggio sarebbe stato ostacolato da un caregiver che non riusciva a restituire al bambino un’immagine di sé come persona separata e autonoma, e la sostanza avrebbe il compito di rafforzare questa immagine. L’abuso di sostanze è un fenomeno che trova, dunque, un terreno fertile in persone ‘disturbate’ da un maternage inadeguato: i fallimenti precoci della figura materna nel dare risposte adeguate ai bisogni del bambino costringendolo a ‘reagire’. Tali reazioni sono alla base delle interruzione della continuità dell’essere, suscitando angosce molto intense che interferiscono con lo sviluppo di un vero Sé (Winnicott, 1965)

La carenza nella capacità di prendersi cura di se e di autoproteggersi origina, quindi, da precoci disturbi nello sviluppo a cui consegue una inadeguata interiorizzazione delle figure genitoriali.  La maggior parte delle persone che fa abuso di sostanze, infatti, evidenzia un difetto di giudizio riguardo ai danni derivanti da tale abuso.

Ugualmente difettosa si rivela la funzione regolatoria degli affetti, del controllo degli impulsi, del mantenimento dell’autostima che creano problemi corrispondenti nelle relazioni oggettuali. Si evidenzia, infatti, nelle persone dipendenti da sostanze, l’incapacità di tollerare e regolare la vicinanza interpersonale, incapacità nutrita dalla vulnerabilità, di matrice narcisistica, relativa ai rischi nel rapporto interpersonale e all’incapacità di modulare gli affetti associati alla vicinanza. Tale fragilità narcisistica induce un vissuto di impotenza: l’abuso di sostanze, indotto dalla rabbia narcisistica e dall’umiliazione, costituisce lo strumento per alleviare tale vissuto di disperata impotenza al fine di ristabilire una sensazione di ‘potere’. Si osserva, infatti, tra le persone che presentano un problema di abuso e dipendenza da sostanze, una elevata percentuale di organizzazioni di personalità di tipo Psicopatico, organizzazione prevalentemente presente nelle strutture più arcaiche in quanto implica un fallimento di base dell’attaccamento umano e il ricorso a difese molto primitive. Il principio organizzatore della psicopatia è ‘avere potere su’, ‘manipolare coscientemente gli altri’ e quindi il ‘controllo onnipotente sulla realtà’. Tale bisogno prevale su qualsiasi altro obiettivo e ha la funzione di difendere dalla vergogna: lo stile relazionale dello psicopatico è infatti fondato sul potere e non sul legame emotivo. Considerando la loro incapacità di esprimere emozioni essi agiscono invece di parlare. È presente, infatti, uno stimolo interno ad ‘agire’ quando si sentono eccitati o turbati ed è assente qualsiasi esperienza di autostima che deriva dal controllo dell’impulso.

Un’altra organizzazione di personalità frequentemente associata all’abuso e dipendenza da sostanze è quella di tipo depressivo, anche in questo caso di livello molto arcaico.  I principi organizzatori di questo tipo di personalità sono un forte ‘senso di colpa’ e una grave ‘svalutazione del Sé’. Possiamo quindi concludere che le dinamiche psichiche nell’ambito dell’abuso e dipendenza da sostanze si fondano su due tematiche di fondo: da un lato il desiderio di ‘controllo onnipotente sulla realtà’ e l’incapacità di ‘sentire ed esprimere gli affetti’ in modo congruo, dall’altro il ‘senso di colpa’ e la ‘svalutazione del Sé’’ entrambi fondati, prevalentemente, su una struttura di personalità Psicotica, o comunque ‘non nevrotica’ che può essere o meno compensata.

L’abuso e dipendenza da alcool presenta elementi psicodinamici simili a quelle appena esposte. L’unica differenza si evidenzia nella struttura di personalità più frequentemente associata a tale disturbo: quella Borderline. Rosen (1981) ha infatti identificato negli alcolisti la presenza di problemi legati al processo di separazione-individuazione. In questo caso, quindi, il maternage è meno inadeguato di quello individuato nella storia di sogetti con problema di abuso e dipendenza da sostanze: l’incapacita di risposta materna alle esigenze del bambino si è verificata in una fase successiva dello sviluppo psicosessuale.

In questa prospettiva la ‘dipendenza da sostanze’ può assumere la valenza di un forma di ‘automedicazione’ che risponde sia al bisogno di contenere, controllare e alleviare gli affetti negativi, sia al desiderio di una relazione simbiotica con la figura materna.

L’intervento su un paziente che presenta un problema di ‘abuso e dipendenza da sostanze’ deve quindi essere improntato al ‘contenimento’ e al ‘sostegno’. L’operatore dovrà in tutti i modi evitare atteggiamenti che possano essere interpretati dal paziente come giudicanti o punitivi: piuttosto dovrà mostrarsi comprensivo riguardo alle pressioni Superegoiche che il paziente subisce. Accogliere le paure del paziente all’interno di un rapporto ‘sostenente’, finalizzato a favorire nel paziente uno stato di ‘sicurezza psicologica’ e di ‘fiducia’, spiana la strada affinchè il paziente possa rendersi recettivo alle informazioni e indicazioni date dall’operatore, nell’ambito del suo specifico professionale, in merito alla gestione del problema.

In conclusione possiamo osservare che, sia per i problemi legati all’avversione e al rifiuto verso i farmaci, sia per quelli legati all’abuso e alla dipendenza tanto dai farmaci quanto da altre sostanze eventualmente associate, si rileva la presenza nei pazienti di un livello di funzionamento psichico molto arcaico. Per comprendere fino in fondo tale fenomeno e approcciarlo in modo efficace, biogna centrare, quindi, l’attenzione sulle difficoltà incontrate dal paziente nel regolare le emozioni ed adattarsi alla realtà in ‘assenza’ di una ‘Relazione Affettiva Interiorizzata’ che costituisca il fondamento per esplorare il proprio mondo interno ed esterno a partire da una ‘base sicura’.

Anche la semplice prescrizione e somministrazione di un farmaco richiede un’attenzione personalizzata, fuori dai protocolli, nella consapevolezza che il paziente, in ogni sua manifestazione (organica, emotiva, comportamentale, ….) esprime il suo mondo interno: qualsiasi intervento sarà destinato al fallimento se non ci si lascia fornire la chiave per accedere a questo Mondo.

Categories: Articoli - Dr.ssa Maria Consiglia Santillo ,Assistenza Socio-Sanitaria ,Psico-oncologia e Assistenza Socio-Sanitaria; Bio-Antropo-Psico-Somato-Genealogia; Psicologia del Profondo, Psicopatologia e Psicoterapia Psicoanalitica


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